Острая кровопотеря
Острая кровопотеря – это безвозвратная потеря крови в течение короткого времени. Возникает вследствие кровотечения из поврежденных сосудов. Влияет на состояние всех органов и систем. Потеря значительного объема крови сопровождается развитием геморрагического шока, представляющего угрозу для жизни больного. Причиной острой кровопотери может стать травма и некоторые заболевания. Проявляется бледностью, тахикардией, снижением АД, одышкой, эйфорией или угнетением сознания. Лечение – ликвидация источника кровотечения, инфузии крови и кровезаменителей.
МКБ-10
Общие сведения
Острая кровопотеря – состояние, при котором организм быстро и безвозвратно теряет определенный объем крови в результате кровотечения. Является самым распространенным повреждением человеческого организма в течение всей истории. Возникает при травмах (как открытых, так и закрытых) и разрушении стенки сосуда при некоторых заболеваниях (например, язвенных процессах в желудочно-кишечном тракте). Потеря большого объема крови представляет опасность для жизни вследствие резкого уменьшения ОЦК и последующего развития гипоксии, гипоксемии, гипотонии, недостаточности кровоснабжения внутренних органов и метаболического ацидоза. В тяжелых случаях возможно также развитие ДВС-синдрома.
Чем больше объем кровопотери и чем быстрее изливается кровь, тем тяжелее состояние больного и хуже прогноз. Кроме того, на реакцию организма влияют такие факторы, как возраст, общее состояние организма, интоксикации, хронические заболевания и даже время года (в теплое время года потеря крови переносится тяжелее). Потеря 500 мл (10% ОЦК) у взрослого здорового человека не приводит к существенным нарушениям гемодинамики и не нуждается в специальной коррекции. При потере аналогичного объема пациентом, страдающим хроническим заболеванием, необходимо восполнение ОЦК с использованием крови, крове- и плазмозаменителей. Тяжелее всего данное состояние переносят пожилые люди, дети и беременные, страдающие токсикозом.
Причины
Чаще всего причиной становятся травмы: ранения мягких тканей и внутренних органов, множественные переломы или повреждения крупных костей (например, тяжелый перелом таза). Кроме того, острая кровопотеря может возникнуть в результате тупой травмы с разрывом того или иного органа. Особенно опасны раны с повреждением крупных сосудов, а также ранения и разрывы паренхиматозных органов. В числе заболеваний, которые могут вызвать кровопотерю – язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром Маллори-Вейса, цирроз печени, сопровождающийся варикозным расширением вен пищевода, злокачественные опухоли ЖКТ и органов грудной клетки, гангрена легкого, инфаркт легкого и другие болезни, при которых возможно разрушение стенки сосуда.
Патогенез
При острой кровопотере легкой степени раздражаются рецепторы вен, в результате чего возникает стойкий и тотальный венозный спазм. Значительные гемодинамические нарушения отсутствуют. Восполнение ОЦК у здоровых людей происходит в течение 2-3 дней за счет активизации гемопоэза. При потере свыше 1 литра раздражаются не только венозные рецепторы, но и альфа-рецепторы артерий. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы и стимулирует нейрогуморальную реакцию – выброс корой надпочечников большого количества катехоламинов. При этом количество адреналина превышает норму в 50-100 раз, количество норадреналина – в 5-10 раз.
Под воздействием катехоламинов спазмируются сначала капилляры, а затем и более крупные сосуды. Стимулируется сократительная функция миокарда, возникает тахикардия. Печень и селезенка сокращаются, выбрасывая в сосудистое русло кровь из депо. В легких раскрываются артериовенозные шунты. Все перечисленное позволяет в течение 2-3 часов обеспечивать необходимым количеством крови жизненно важные органы, поддерживать АД и уровень гемоглобина. В последующем нервно-рефлекторные механизмы истощаются, на смену ангиоспазму приходит вазодилатация. Кровоток во всех сосудах снижается, возникает стаз эритроцитов. Обменные процессы в тканях еще больше нарушаются, развивается метаболический ацидоз. Все перечисленное формирует картину гиповолемии и геморрагического шока.
Тяжесть геморрагического шока определяется с учетом пульса, артериального давления, диуреза и лабораторных показателей (гематокрита и содержания гемоглобина в крови). Под воздействием альдостерона в почках открываются артериовенозные шунты, в результате кровь «сбрасывается», не проходя через юкстагломерулярный аппарат, что приводит к резкому снижению диуреза вплоть до анурии. Из-за гормональных изменений плазма не выходит из сосудов в интерстициальные ткани, что, наряду с ухудшением микроциркуляции, еще больше усугубляет нарушения тканевого обмена, утяжеляет ацидоз и провоцирует развитие полиорганной недостаточности.
Перечисленные нарушения полностью не удается купировать даже при немедленном восполнении кровопотери. После восстановления ОЦК снижение артериального давления сохраняется в течение 3-6 часов, нарушения кровотока в легких – в течение 1-2 часов, нарушения кровотока в почках – в течение 3-9 часов. Микроциркуляция в тканях восстанавливается только на 4-7 день, а полная ликвидация последствий занимает много недель.
Классификация
Существует несколько систематизаций острой кровопотери. Наиболее широко в клинической практике используется следующая классификация:
- Легкая степень – потеря до 1 литра (10-20% ОЦК).
- Средняя степень – потеря до 1,5 литров (20-30% ОЦК).
- Тяжелая степень – потеря до 2 литров (40% ОЦК).
- Массивная кровопотеря – потеря более 2 литров (более 40% ОЦК).
Кроме того, выделяют сверхмассивную или смертельную кровопотерю, при которой пациент теряет свыше 50% ОЦК. При такой острой кровопотере даже в случае немедленного восполнения объема в абсолютном большинстве случаев развиваются необратимые изменения гомеостаза.
Симптомы острой кровопотери
К числу симптомов данного состояния относятся внезапная слабость, учащение пульса, снижение АД, бледность, жажда, головокружения, предобморочные состояния и обмороки. В тяжелых случаях возможна одышка, периодическое дыхание, холодный пот, потеря сознания и мраморная окраска кожных покровов. При травматическом повреждении обнаруживается кровоточащая рана либо выявляются признаки тяжелого закрытого повреждения скелета или внутренних органов.
Диагностика
Наряду с клиническими признаками существуют лабораторные показатели, позволяющие оценивать объем кровопотери. Количество эритроцитов снижается ниже 3х10¹²/л, гематокрит – ниже 0,35. Однако перечисленные цифры лишь косвенно свидетельствуют о степени острой кровопотери, поскольку результаты анализов отражают реальный ход событий с некоторым «отставанием», то есть, при массивной кровопотере в первые часы анализы могут оставаться нормальными. Особенно часто это наблюдается у детей.
Учитывая вышесказанное, а также неспецифичность признаков острой кровопотери (особенно легкой или умеренной), необходимо уделять особое внимание внешним признакам. При наружном кровотечении установление факта потери крови не представляет затруднений. При внутреннем кровотечении учитывают косвенные признаки: кровохарканье при легочном кровотечении, рвоту «кофейной гущей» и/или мелену при патологии пищевода, желудка и кишечника, напряжение передней брюшной стенки и притупление при перкуссии в отлогих отделах живота при повреждении паренхиматозных органов и т. д. Данные осмотра и анамнеза дополняют результатами инструментальных исследований. При необходимости выполняют рентгенографию, МРТ, УЗИ, лапароскопию и другие исследования, назначают консультации сосудистого хирурга, абдоминального хирурга, торакального хирурга и других специалистов.
Лечение острой кровопотери
Выбор лечащего специалиста определяется характером патологии, вызвавшей кровотечение. При значительной кровопотере к ведению больного привлекаются анестезиологи-реаниматологи. Тактика лечения зависит от объема потерянной крови и состояния больного. При потере до 500 мл специальные мероприятия не требуются, восстановление ОЦК происходит самостоятельно. При потере до 1 литра вопрос восполнения объема решают дифференцированно. При тахикардии не более 100 уд/мин, нормальном АД и диурезе инфузии не показаны, в случае нарушения этих показателей переливают плазмозаменители: физраствор, глюкозу и декстран. Снижение АД ниже 90 мм рт. ст является показанием для капельной инфузии коллоидных растворов. При снижении АД ниже 70 мм рт. ст. производят струйные переливания.
При средней степени (до 1,5л) требуется переливание плазмозаменителей в объеме, который в 2-3 раза превышает величину потери ОЦК. Наряду с этим рекомендуется переливание 500-1000 мл крови. При тяжелой степени необходимо переливание крови и плазмозаменителей в объеме, который в 3-4 раза превышает величину потери ОЦК. При массивной кровопотере требуется перелить 2-3 объема крови и несколько объемов плазмозаменителей.
Критерии адекватного восстановления ОЦК: пульс не более 90 уд/мин, стабильное АД 100/70 мм рт. ст., гемоглобин 110 г/л, ЦВД 4-6 см. вод. ст. и диурез более 60 мл/ч. При этом одним из важнейших показателей является диурез. Восстановление мочеотделения в течение 12 часов от начала кровопотери является одной из первостепенных задач, поскольку в противном случае почечные канальцы некротизируются, и развивается необратимая почечная недостаточность. Для нормализации диуреза используют инфузионную терапию в сочетании со стимуляцией фуросемидом и эуфиллином.
За сколько времени человек умирает при артериальном кровотечении
Три неизменных принципа существования на Земле – это рождение, жизнь и смерть. Если о рождении и жизни, человек говорит свободно и легко, то о смерти старается не задумываться, и зачастую из-за страха неизведанного. Многие интересуются, что чувствует человек перед смертью, какие этапы угасания жизни проходит, и насколько они болезненны. В этом вопросе решили разобраться специалисты ритуального агентствоа «Эдем» в Днепре, и вот, что они выяснили.
Смерть человека наступает по разным причинам: естественная кончина по возрасту, от серьезных травм, от болезней, от несчастного случая. Но вне зависимости от причины смерти, практически все испытывают одни и те же физические и психологические явления, и реакции организма.
Как распознать первые признаки, что человек умирает
Признаки, что человек умирает, могут наступать за недели, и даже за месяцы до фатального конца. Ученые давно изучают этот вопрос, и определили, что больные имеют особые «рефлекторные признаки», которых не встретить у людей здоровых. Симптомы скорой смерти сохраняются даже после, казалось бы, успешного лечения, и эти звоночки указывают на то, что человек находится на точке невозврата. К таким признакам относятся:
- Одышка даже при минимальных физических нагрузках. Одышка имеет особый характер, ничего не имеющий общего с одышкой запыхавшегося человека.
- Чрезмерный аппетит, и при этом наблюдается медленная или резкая потеря веса.
- Задержка жидкости в организме, вследствие чего, наблюдается сильная отечность нижних конечностей до синюшного оттенка.
- Постоянное ощущение усталости, и сонливость в нехарактерные для здорового человека часы, например, утреннее время.
- Прерывистый сон, бодрствование в часы, когда у здорового человека наиболее крепкий сон, например, рассвет.
- Психические расстройства – делирий.
- Частая тошнота, желтушность кожных покровов, потеря вкусовых качеств.
Простые бытовые действия у человека, который находится при смерти, чрезмерно утомляют. Люди перестают интересоваться ранее любимыми делами, начинают меньше говорить и общаться с родственниками, больше спят. Ученые указывают, что так работает нарушение энергетического баланса, вызванное ухудшением метаболических процессов и функций работы мозга.
Безусловно, точно сказать о моменте кончины, не сможет ни один ученый, и ни один врач. В этом целом ряде факторов, играют роль значимые явления: текущие болезни, протекание болезни, использованные методы лечения.
Что происходит с человеком в последние дни перед смертью?
Признаки, что человек скоро умрет, определяются достаточно легко, если проявить внимательность к больному или старому человеку. В последние дни жизни, умирающий человек ощущает себя особо утомленным, режимы бодрствования и сна нарушаются, замедляется кашлевой и глотательный рефлекс. Человек при смерти слабо реагирует на обращение к нему, не замечает прикосновений.
За счет снижения притока крови к мозгу, возникает естественный химический дисбаланс, и человек дезориентируется, часто возникает ощущение падения. Также происходит уход от реальности, возникают видения из прошлого или галлюцинации.
Приблизительно за 2-4 дня до смерти, ослабленный человек начинает «видеть» своих близких людей, которых нет рядом. Он может обращаться к ним, задавать вопросы, предаваться воспоминаниям. Как утверждает Марк Бугей, заведующий отделение паллиативной медицины в Мельбурне, возникающие галлюцинации и видения являются утешением, уводят от реальности и ужасающих мыслей, позволяют умереть спокойно.
Ученые и медики уверяют, что такие проявления, как галлюцинации, не стоит убирать с помощью медикаментов. Если человек не ощущает боли от хронического заболевания, использовать медикаменты не стоит, нужно дать человеку уйти естественно и спокойно.
Очень часто люди при смерти имеют нестабильную температуру тела, которая колеблется из-за нарушения кровообращения. В какой-то момент человек может быть абсолютно холодным наощупь, в какой-то горячим. Еще одним признаком близкой смерти является нарушение вкусовых качеств и обоняния. Пища теряет запах и вкус, отчего пропадает интерес к пище.
Когда до смерти несколько часов или минут…
Как понять, что человек умирает, и успеть с ним проститься? Таким вопросом задаются многие родственники, которые ухаживают за старыми или безнадежно больными людьми. Распознать признаки приближающейся смерти можно по таким признакам:
- Частая смена дыхания, то медленное и глубокое, то учащенное, шумное и неглубокое.
- Мышцы горла расслабляются, и дыхание прерывается хрипами, что еще называют «предсмертным хрипом».
- Наблюдается дыхание Чейна-Стокса, которое постепенно углубляется и учащается, а после 5-8 вдоха ослабевает и как бы, приостанавливается на несколько секунд. Затем наступает следующий цикл дыхания.
- У человека наблюдается, практически, не прекращаемая аритмия, из-за нарушения сердечных сокращений.
- Кожа на лице может стать мраморно-белой или покрыться пятнами, на коленях, ступнях и локтях кожа становится серо-синей.
Перед смертью глаза человека тускнеют, теряют блеск, могут сильно слезиться, часто возникает гнойный конъюнктивит. Благо, все изменения в организме человека происходят безболезненно, если происходит естественная смерть.
Как долго умирает человек, и насколько это больно
Известный профессор Кен Хиллман, практикующий в больнице университета Нового Южного Уэльса, на своем веку повидал немало умирающих людей. Он отмечает, что в каждом человеке есть резервы, о которых он не знает, и организм включает их, чтобы прожить еще день, неделю и даже месяц. Родственники умирающего человека часто задаются вопросом, как долго умирает человек, если первые признаки уже возникли. Хиллман объясняет, что естественная смерть протекает безболезненно, человек просто теряет сознание или засыпает, отключается, и исчезает.
Если же в момент смерти, больной ощущает сильные боли, его страдания облегчаются специальными сильнодействующими препаратами.
Ученые выявляют 4 стадии умирания человека:
- Преагония – сильно снижается артериальное давление, сознание и дыхание нарушено, возникает терминальная пауза дыхания, зрачок не реагирует на свет.
- Агония имеет признаки в виде слабых коротких вдохов, которые сменяются судорожными дыхательными вдохами.
- Клиническая смерть проявляется потерей сознания, отсутствием дыхания, прекращением пульса. В этот момент еще есть шанс спасти человека с помощью реанимационных приборов.
- Биологическая смерть – необратима во всех органах и системах человека. Проявления: дыхания, пульса нет, зрачки максимально расширены, температура тела падает, возникает окоченение конечностей.
Что касается психологического восприятия смерти умирающим человеком, то здесь ответов не так много. Кто-то из ученых уверяет, что человек испытывает страх и панику, другие же говорят, что перед смертью человеку становится лучше, он уходит в забытье, и ощущает готовность, отпустить жизнь.
Как можно помочь умирающему?
Ученые выяснили, что слух – это последнее чувство, которое покидает человека. Даже когда человек перестает ориентироваться в окружающем пространстве, потерял обоняние и вкус, теряет сознание, его мозг продолжает реагировать на звуки до последних минут жизни.
Поэтому, многие специалисты призывают родных беседовать с умирающим человеком, это принесет ему утешение, даже если кажется, что он не слышит. Помимо общения, умирающему можно поставить его любимую музыку или передачу.
Также умирающему будут полезны простые жесты внимания: проветрить комнату, поправить подушку, смочить губы влажной губкой, умыть лицо, поправить одеяло.
Смерть естественна и неизбежна, и бояться ее не стоит. Единственное, что может сделать человек, это помочь умирающему пройти этот период легко, окружить заботой и вниманием, быть рядом, даже если кажется, что умирающему это уже не нужно.