Если ваш родственник в отделении реанимации

Сколько времени могут держать в реанимации на ивл. Если ваш родственник в отделении реанимации Оружие, ножи, колюще-режущие предметы;.

Если ваш родственник в отделении реанимации

Реанимация — это восстановление функций организма при их значительном снижении с высокой угрозой гибели, а также возвращение к жизни при внезапной смерти. Цель реанимации — предотвратить внезапную смерть, стабилизировать жизненно определяющие функции и, при возможности, вернуть некоторую часть утраченного в результате болезни или травмы.

Дальнейшее лечение и восстановление предстоит в другом, не реанимационном, отделении. Задача специалистов реанимационного блока (или ОРИТ) — отвести от человека смерть.

Когда в онкологии требуется реанимация

Реанимация в онкологии предполагает, если не возвращение больного раком к абсолютно нормальной жизни, то поддержание жизненных функций в стабильном состоянии.

В каких случаях пациента доставляют в реанимационное отделение? Отличий в работе онкологического реанимационного отделения от обычных существует. Кроме типичных случаев сердечно-легочной реанимации после остановки сердца или фатальных нарушений ритма, что тоже случается при злокачественном процессе, онкобольной поступает в реанимационное отделение:

  • После обширных комбинированных операций при распространённых злокачественных процессах, когда единым блоком удаляется раковая опухоль и прилежащие к ней органы и ткани.
  • После торакальных вмешательств, когда изменение анатомического соотношения в грудной полости после удаления части или всего легкого с лимфоузлами или опухолевого конгломерата средостения впрямую сказывается на работе сердца.
  • После удаления части или всего желудка по поводу рака, потому что злокачественный процесс вызывает катастрофическое нарушение метаболизма, что в конце прошлого столетия приводило к смерти каждого четвертого оперированного, вмешательство в брюшной полости может привести к раздражению блуждающего нерва, отчасти определяющего сердечный ритм.
  • При всех вмешательствах на головном мозге из-за опасности отека и сдавления продолговатого мозга, где располагаются центры регуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
  • При тяжелейших осложнениях химиотерапии 4 степени, например, при критической тромбопении с опасностью спонтанных кровотечений, некротическом энтерите и так далее.
  • При постхимиотерапевтических осложнениях 3 степени у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда возможна их декомпенсация.
  • При использовании некоторых иммунологических противоопухолевых препаратов, вызывающих тяжелые аллергические реакции, и при высокодозной химиотерапии.
  • Для наблюдения за состоянием пациента после некоторых «нестандартных» методов введения химиопрепаратов.
  • При декомпенсации сопутствующих заболеваний, к примеру, гипогликемической или гипергликемической коме при сахарном диабете, фибрилляции желудочков и так далее.
  • При нарушениях дыхания в результате обширного метастазирования в легкие для проведения принудительной — аппаратной вентиляции.
  • После кровотечения в любом органе на фоне распада злокачественной опухоли.

Невозможно перечислить все клинические ситуации, когда функционирование органов и систем становится настолько недостаточным для поддержания жизни, что требуется экстренное и активное вмешательство профессионалов.

Что делают с больным в реанимации?

Делают всё, что позволяет остановить фатальное снижение функций организма, преимущественно это многолитровые и многочасовые капельницы с разными лекарственными препаратами. В некоторых ситуациях устанавливается подключичный катетер, что позволяет не только вводить большие объемы жидкости, но и определять центральное венозное давление, и в любое время брать кровь на анализ. В части случаев для всех манипуляций бывает достаточно постановки катетера в периферическую — локтевую вену.

В некоторых случаях требуется поддерживать адекватное дыхание аппаратом ИВЛ, тогда в трахею вставляется специальная трубка, а пациент погружается в медикаментозный сон.

После операций на органах ЖКТ через нос устанавливается зонд, через него удаляется раневой экссудат и продуцируемые в избытке пищеварительные соки.

После хирургических вмешательств на органах мочевыделительной системы для лучшего восстановления тканей в мочеиспускательный канал могут установить катетер.

Каждый пациент реанимации подключен к монитору, информирующему о частоте дыханий и сердечных сокращений, артериальном давлении и концентрации кислорода в крови в настоящий момент времени. С определенными интервалами забирается кровь на анализы.

Кроме медицинских процедур и вливаний пациенту проводят гигиенические мероприятия — обработку кожи и слизистых, выполняется «туалет» раны — перевязка, ну и конечно контролируется своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника.

Приказ Минздрава требует каждые 2 часа переворачивать пациента в постели для профилактики ишемии мягкий тканей в результате их сдавления массой тела, что угрожает развитием пролежней. Пролежни — мертвые ткани и не только источник токсических продуктов распада, но и ворота для инфекции. Персонал реанимации часто не имеет ни времени на регулярное переворачивание больных, ни сил на перекладывание крупных обездвиженных тел, поэтому в современных реанимациях должны быть специальные противопролежневые кровати или функциональные, облегчающие уход за больным.

Могут ли не пустить родственников в реанимацию?

Общественность добилась официального права на посещение пациента в реанимации родными людьми, но Минздрав пока ещё не подготовил стандартные общероссийские правила допуска в отделение, поэтому в настоящее время все зависит от отношения администрации лечебного учреждения к этому вопросу.

Против посещения реанимации высказываются многие сотрудники государственных больниц, якобы родные «тащат инфекцию» и мешают работать, отчасти это так, тем более, что пациент в бессознательном состоянии не нуждается в присутствии родных. Родственники же опасаются, что без их бдительного присмотра больному могут делать что-то не то или даже вредить. Это, конечно, неверно: сотрудники реанимационных отделений крайне заинтересованы в скорейшем восстановлении пациента и переводе его в другое отделение.

В частных клиниках родных пускают в ОРИТ, одновременно проявляя сочувствие к беде и демонстрируя терапевтическую активность в борьбе за жизнь и здоровье онкологического больного.

Когда родных могут не пустить в реанимацию?

Близких не пускают при угрозе для здоровья реанимационного больного, то есть с признаками инфекционного заболевания, в том числе с насморком. Пациент ОРИТ слаб, его организму крайне сложно противостоять инфекции.

Детей не пускают и тому достаточно причин. Во-первых, больной инфекцией ребенок не осознает, что он не здоров, тем более, что его активность мало снижается даже при высокой температуре, поэтому родители могут не заметить начала болезни. Во-вторых, может трогать руками трубки и медицинские устройства, бегать или неловко двигаться, нарушая работу оборудования и мешая персоналу. В-третьих, дети легко относятся к смерти, но шок от увиденного в больнице надолго нарушит психологический комфорт ребенка.

При выполнении медицинских манипуляций и процедур родственники тоже не нужны, им неприятно это видеть, а персонал ощущает психологическое давление.

Присутствие нескольких родных людей в реанимационной палате избыточно, один-два близких человека на непродолжительное время вполне достаточно для поддержания духа онкобольного, не забывайте, что ему тяжело, он очень быстро устаёт. Сидение ночи напролёт никому не на пользу, у здоровых истощаются силы, а пациент круглосуточного бдения у постели просто не осознаёт.

Как родственнику вести себя в реанимации?

  • Необходимо быть в чистой одежде в медицинском халате, с чистыми руками, на ногах бахилы, на лице маска.
  • Парфюмерные запахи раздражают, поскольку в тяжелом состоянии изменяется обоняние, в этот день душиться не стоит.
  • Звуковые сигналы телефона необходимо отключить, а лучше выключить все гаджеты. Соблюдение тишины обязательно, громкие звуки мешают персоналу и вызывают стресс у больных.
  • Без разрешения персонала нельзя выполнять с больным никаких действий: переворачивать, сажать, ставить на ноги, водить в туалет, переодевать и так далее.
  • Кормить нельзя — больной получает определенную и, как правило, очень строгую диету или вообще находится на внутривенном питании.
  • Нельзя давать ранее назначенные по поводу хронических болезней лекарства, домашние отвары, аптечные настойки, БАД и пищевые добавки. Биологические добавки могут не совмещаться с лекарствами, которые получает пациент. Всё должно согласовываться с лечащим врачом.

Больной человек и пациент реанимационного отделения — это две большие разницы, некоторые не могут узнать своего близкого, настолько меняется его внешность. Не только из-за трубок и проводов, но отекают ткани, западают глаза, бессознательное состояние меняет черты лица. Многие испытывают шок от увиденного, надо быть готовым к неприятному впечатлению или не входить в отделение реанимации.

В отделении реанимации «Евроонко» всегда помогают больным и поддерживают дух родственников. Мы знаем, что надо делать и когда, вы можете быть уверены в нас. Мы не гарантируем бессмертия, но помогаем жить без мучений.

Исходы у больных с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных для респираторной поддержки в отделения реанимации и интенсивной терапии

Изучение летальности и факторов риска смерти больных с COVID-19, госпитализированных для респираторной поддержки в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) лечебных учреждений Российской Федерации.

Материалы и методы

Ретроспективное исследование было выполнено в Федеральном дистанционном консультативном центре анестезиологии и реаниматологии для взрослых пациентов с COVID-19 на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. В исследование включали всех пациентов с известными исходами (смерть от любых причин или выздоровление) SARS-CoV-2 пневмонии, осложнившейся острым респираторным дистресс синдромом (ОРДС), которые были проконсультированы с 16 марта по 3 мая 2020 г. Факторы риска смерти анализировали с помощью многофакторной регрессионной модели Кокса.

В исследование были включены 1522 пациента, 864 (56,8%) мужчины и 658 (43,2%) женщин. Медиана возраста – 62 года. 922 (60,6%) больных находились в ОРИТ стационаров Москвы и Московской области, 600 (39,4%) – лечебных учреждений в 70 регионах Российской Федерации. У 995 (65,4%) больных диагноз SARS-CoV-2 инфекции был подтвержден с помощью ПЦР. Умерли 995 (65,4%) пациентов, выжили 527 (34,6%). Основными причинами смерти были ОРДС (93,2%), серКЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2020, 29 (3) дечно-сосудистые осложнения (3,7%) и тромбоэмболия легочной артерии (1,0%). Летальность была низкой у пациентов, находившихся на оксигенотерапии (10,1%), и значительно повышалась у больных, которых приходилось переводить на неинвазивную (36,8%) или инвазивную (76,5%) вентиляцию легких. Риск смерти увеличивался с возрастом и в возрастных группах старше 50 лет у мужчин был достоверно выше, чем у женщин. В однофакторных моделях заболеваниями, ассоциировавшимися с развитием летального исхода, были артериальная гипертония, ИБС, инсульт, фибрилляция предсердий, сахарный диабет 2 типа, ожирение и солидные опухоли, однако в многофакторной модели, построенной по всем признакам с коррекцией по полу и возрасту, статистическое значение сохранили только ИБС (отношение рисков [ОР] 1,257, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,064-1,485, p=0,007), сахарный диабет 2 типа (ОР 1,300, 95% ДИ 1,131-1,494, p Заключение

Основными факторами риска смерти больных с COVID-19, переведенных в ОРИТ для респираторной поддержки, были тяжесть ОРДС, прежде всего необходимость в ИВЛ, пожилой возраст, мужской пол, а также ИБС, ожирение и сахарный диабет 2 типа.

Вдекабре 2019 г. в Китае началась вспышка инфекции, вызванной SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus-2) и получившей название COVID-19 (Coronavirus disease 2019) [1]. В течение последующих 6 мес общее число подтвержденных случаев новой коронавирусной инфекции в мире превысило 18 млн и продолжает быстро увеличиваться, особенно в США, странах Южной Америки и Индии. Только в июле 2020 г. в мире было зарегистрировано более 7 млн новых случаев SARS-CoV-2 инфекции. Хотя санитарно-эпидемиологические меры, которые в том или ином объеме предпринимаются во всех странах, охваченных пандемией COVID-19, позволяют ограничить распространение инфекции, их неизбежное ослабление сопровождается новым ростом заболеваемости (“второй волной»). В связи с этим основные надежды в борьбе с пандемией связывают с вакцинацией. В настоящее время в различных странах, включая Россию, разрабатываются почти 200 вакцин-кандидатов против SARS-CoV-2 [2]. Недавно были опубликованы обнадеживающие результаты клинических исследований 1-2 фазы вакцин, разработанных в России, Великобри тании, США или Китае 5. В рандомизированном контролируемом исследовании у 1077 здоровых добровольцев в возрасте 18-55 лет однократное введение рекомбинантной векторной вакцины ChAdOx1, содержащей ген белка S( spike) SARS-CoV-2 (университет Оксфорда, Великобритания), вызывало образование нейтрализующих антител в достаточном титре в 91% случаев и Т-клеточный ответ в 100% [4]. Достигнутый эффект сохранялся через 56 дней. Вакцинация часто вызывала развитие местных и общих нежелательных реакций, однако они не были тяжелыми и обычно контролировались парацетамолом. В августе 2020 г. в Российской Федерации была зарегистрирована первая отечественная вакцина против SARS-CoV-2, которая состоит из двух рекомбинантных аденовирусных векторов, несущих ген белка S вируса SARS-CoV-2. В двух открытых неконтролируемых исследованиях 1/2 фазы у 76 здоровых добровольцев введение вакцины вызывало мощный гуморальный и клеточный ответ и хорошо переносилось [6]. Основными нежелательными явлениями были боль в месте инъекции (58%), повышение температуры тела (50%), головная боль (42%), астения (28%) и боль в мышцах и суставах (24%). Серьезных нежелательных явлений не зарегистрировали.

У большинства больных COVID-19 характеризуется легким или бессимптомным течением, однако у части пациентов наблюдается развитие вирусной пневмонии, которая может осложниться острым респираторным дистресс синдромом (ОРДС) и полиорганной недостаточностью [7]. В Китае доля пациентов, которым потребовался перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для респираторной поддержки, среди госпитализированных больных с COVID19 варьировалась от 5% до 32% [8,9], в Ломбардии (Италия) в ОРИТ были госпитализированы 9% из 17713 пациентов с подтвержденной SARS-CoV-2 инфекцией [10], а в Чикаго (США) – 6,1% из 8673 больных [11] По данным исследований, проводившихся в Китае и других странах, риск более тяжелого течения COVID-19 выше у людей старшего возраста, страдающих различными сопутствующими заболеваниями, прежде всего сердечно-сосудистыми, сахарным диабетом и ожирением 14. Сходные результаты были получены в нашем ретроспективном исследовании, в которое были включены более 1000 пациентов с тяжелой и крайней тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией, госпитализированных в ОРИТ лечебных учреждений Российской Федерации для респираторной поддержки [17]. Около половины из них были в возрасте старше 60 лет, а более чем у 2/3 пациентов имелись различные сопутствующие заболевания, в том числе артериальная гипертония и другие сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет, ожирение и др. У каждого пятого больного с тяжелым течением COVID-19 наблюдалось раннее развитие септического шока, факторами риска которого были возраст старше 50 лет и наличие трех сопутствующих заболеваний [18]. Мы не анализировали летальность больных в российских ОРИТ, так как исследование проводилось вскоре после начала вспышки SARS-CoV2 инфекции в Российской Федерации, а исходы заболевания у большинства пациентов еще не были известны вследствие непродолжительного срока наблюдения. Необходимо отметить, что в регулярно публикуемые статистические показатели включают данные о летальности больных только с подтвержденной SARS-CoV-2 инфекцией, в то время как у значительной части госпитализированных пациентов со средне-тяжелым или тяжелым течением COVID-19 результаты полимеразной цепной реакции (ПЦР) оказываются отрицательными, а диагноз устанавливают на основании клинической картины, эпидемиологического анамнеза и данных компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки. В нашей когорте доля таких пациентов составила около 40% [17]. Соответственно, исследования, которые проводятся в обычной клинической практике, позволяют получить более точное представление об исходах COVID-19.

Целью настоящего ретроспективного исследования было изучение летальности и факторов риска смерти больных с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных для респираторной поддержки в ОРИТ лечебных учреждений Российской Федерации.

Материал и методы

Ретроспективное исследование было выполнено в Федеральном дистанционном консультативном центре анестезиологии и реаниматологии для взрослых на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Анализировали заявки на консультацию больных с тяжелым течением COVID-19, поступавшие в центр по интернет из ОРИТ лечебных учреждений Москвы, Московской области и других регионов Российской Федерации. В исследование включали всех пациентов с COVID-19, которым потребовалась респираторная поддержка, независимо от результата ПЦР. Если результаты вирусологического исследования были отрицательными, сомнительными или отсутствовали, то диагноз устанавливали на основании клинических признаков острой респираторной инфекции, осложнившейся острой дыхательной недостаточностью, в сочетании с характерными данными компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки при отсутствии других этиологических факторов [19].

На основании полученных заявок оценивали демографические показатели, сопутствующие заболевания (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца [ИБС], инсульт, фибрилляция предсердий, ожирение, сахарный диабет, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ], ревматические аутоиммунные заболевания, злокачественные опухоли, диагностированные в течение последних 5 лет, гемобластозы, ВИЧ-инфекция), данные КТ легких, уровень респираторной поддержки (оксигенотерапия, неинвазивная вентиляция легких [НИВЛ], искусственная вентиляция легких [ИВЛ] без признаков септического шока, ИВЛ в сочетании с септическим шоком [полиорганная недостаточность и необходимость в вазопрессорной поддержке]). Критериями диагноза ИБС считали острый инфаркт миокарда и/или вмешательства на коронарных артериях (стентирование или аорто-коронарное шунтирование) в анамнезе. Хроническую сердечную недостаточность не учитывали в связи с высокой вероятностью гипердиагностики этого состояния. Ожирение диагностировали на основании индекса массы тела: <25,0 кг/м 2 – нормальная масса тела, 25,0-29,9 кг/м 2 – избыточная масса тела, 30,0-34,9 кг/м 2 – ожирение 1 степени, 35,039,9 кг/м 2 – 2 степени и ≥40,0 кг/м 2 – 3 степени. При анализе частоты ревматических заболеваний учитывали только аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит, системные васкулиты. Степень выраженности изменений на КТ легких оценивали с учетом распространенности и характера поражения [17].

Исходы (смерть или выздоровление) определяли с помощью базы данных COVID-19, которая создана в Российской Федерации по решению Министерства здравоохранения. В эту базу данных включается информация о всех пациентах, у которых установлен диагноз COVID-19, в том числе вероятный. Если исход заболевания в базе данных не был зафиксирован, то запрашивали соответствующее лечебное учреждение. Пациентов, у которых продолжалась респираторная поддержка на момент анализа, в исследование не включали.

Статистический анализ. Описательный статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 22 (IBM Corporation, США). Нормальность распределения определяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Данные для количественных показателей представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения (при нормальном распределении) или в виде медианы и межквартильного размаха (при отклонении распределения от нормального). Данные для качественных переменных представлены в виде абсолютных значений и доли в процентах. Медианы количественных показателей сравнивали с помощью U-критерия Манна-Уитни (при сравнении двух групп). Сравнение групп по качественным признакам проводилось с помощью критерия χ2-Пирсона (при количестве наблюдений в группе ≥10) и точного критерия Фишера (при количестве наблюдений в группе <10). Расчет отношения рисков (ОР) для факторов, ассоциированных с развитием летального исхода, проводили с помощью регрессионной модели Кокса. Исходную однофакторную модель корректировали по полу и возрасту (Модель 1), а также проводили многофакторный анализ по всем признакам с коррекцией по полу и возрасту (Модель 2). В основной модели пациентов с ожирением сравнивали с больными с нормальной и избыточной массой тела. При анализе зависимости риска смерти от степени увеличения массы тела с помощью модели Кокса пациентов с избыточной массой тела или ожирением разной степени сравнивали с больными с нормальной массой тела. Различия считали достоверными при величине p<0,05. Все результаты приведены с двусторонним уровнем значимости.

Результаты

Демографические показатели. Федеральный дистанционный консультативный центр анестезиологии и реаниматологии для взрослых на базе Первого МГМУ им. И.М. Сеченова был создан по приказу Минздрава РФ 16 марта 2020 г. С этого времени в центр ежедневно поступает по 100-180 заявок на консультацию больных с диагнозом COVID-19, госпитализированных в ОРИТ. В целом на 16 августа 2020 г. в центре проконсультированы 11829 больных, в том числе 3100 из Москвы, 909 из Московской области и 7820 из других регионов Рос сийской Федерации. Из этой когорты были отобраны первые 1522 пациента с известными исходами, которые были проконсультированы до 3 мая 2020 г. Наблюдение за пациентами с момента госпитализации в инфекционный стационар до развития конечной точки (летальный исход или выписка из стационара) проводили до 7 июля 2020 г. Медиана длительности наблюдения составила 16 (9; 27) дней.

Доля мужчин среди обследованных больных несколько превышала долю женщин (табл. 1). Женщины были достоверно старше мужчин (средний возраст 64,4±13,4 и 59,1±13,8 лет, соответственно; р<0,0001). Около 60% больных находились в стационарах Москвы и Московской области, остальные – в лечебных учреждениях в 70 регионах Российской Федерации. У 65,4% больных диагноз SARS-CoV-2 инфекции был подтвержден с помощью ПЦР, а в остальных случаях установлен на основании клинической картины и результатов КТ органов грудной клетки.

ТАБЛИЦА 1. Демографические и клинические показатели 1522 больных с тяжелым и крайне тяжелым течением COVID-19, госпитализированных в ОРИТ
Параметры Значения
Возраст, лет; Me (IQR) 62 (53;7)
Мужчины, n (%) 864 (56,8)
Регион, n (%)
Москва 740 (48,6)
Московская область 182 (12,0)
Другие регионы 600 (39,4)
Положительная ПЦР на SARS-CoV-2, n (%) 995 (65,4)
Респираторная поддержка, n (%)
Оксигенотерапия 199 (13,1)
НИВЛ 95 (6,2)
ИВЛ без шока 944 (62,0)
ИВЛ и признаки септического шока 284 (18,7)
ЭКМО 7 (0,5)
Сердечно-сосудистые заболевания, n (%) 976 (64,1)
Артериальная гипертония 905 (59,5)
ИБС 234 (15,4)
Инсульт в анамнезе 113 (7,4)
Фибрилляция предсердий 161 (10,6)
Сахарный диабет 2 типа, n (%) 406 (26,7)
Ожирение, n (%) 396 (26,0)
Бронхиальная астма, n (%) 35 (2,3)
ХОБЛ, n (%) 78 (5,1)
Солидные опухоли, n (%) 63 (4,1)
Гемобластозы, n (%) 27 (1,8)
Ревматические заболевания, n (%) 17 (1,1)
ВИЧ-инфекция, n (%) 6 (0,4)

Клиническая характеристика пациентов. У всех больных наблюдалась картина ОРДС в виде двусторонней полисегментарной пневмонии 3-4 стадии и острой дыхательной недостаточности, требовавшей респираторной поддержки. Примерно 80% больных были переведены на ИВЛ в связи с нарастающей острой дыхательной недостаточностью, которую не удавалось контролировать оксигенотерапией или НИВЛ. Почти у каждого пятого пациента отмечено развитие септического шока, характеризовавшегося полиорганной недостаточностью и необходимостью в вазопрессорной поддержке. Доля пациентов, находившихся на ИВЛ, в Москве и Московской области была выше (86,5% и 88,5%), чем в других регионах Российской Федерации (66,3%), а доля больных, которым потребовалась только оксигенотерапии, в московском регионе была, наоборот, в несколько раз ниже (4,9%, 8,2% и 24,7%, соответственно).

У большинства больных имелись различные сопутствующие заболевания. Чаще всего встречались артериальная гипертония (59,5%), сахарный диабет 2 типа (26,7%) и ожирение (26,0%), несколько реже – ИБС (15,4%), инсульт в анамнезе (7,4%), фибрилляция предсердий (10,6%) и ХОБЛ (5,1%). Частота других заболеваний, в том числе бронхиальной астмы, злокачественных новообразований, ревматических аутоиммунных заболеваний и ВИЧ-инфекций была низкой и не превышала 5%.

У 363 (23,9%) пациентов не были выявлены сопутствующие заболевания, у 395 (26,0%) – имелось по крайней мере одно заболевание, у 383 (25,3%) – два, у 379 (24,9%) – три и более.

Выживаемость пациентов. За период наблюдения умерли 995 (65,4%) пациентов, выжили 527 (34,6%). Медиана выживаемости пациентов, рассчитанная методом Каплана-Майера, составила 17 (15,7; 18,2) дней (рис. 1). С момента госпитализации в стационар 14- и 28-дневная выживаемость пациентов равнялась 56,0% и 36,4%, соответственно. В Москве за период наблюдения умерли 551 (74,5%) из 740 человек, в Московской области – 143 (78,6%) из 182, в других регионах – 301 (50,2%) из 600.

Общая выживаемость пациентов с SARS-CoV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержкеРис. 1. Общая выживаемость пациентов с SARS-CoV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержке

Причины летального исхода включали в себя ОРДС (93,2%), сердечно-сосудистые осложнения (3,7%), тромбоэмболию легочной артерии (1,0%), осложнения онкологических заболеваний (0,9%), “септические» осложнения (0,7%), осложнения цирроза печени (0,3%), осложнения ВИЧ-инфекции (0,1%) и туберкулез (0,1%).

Летальность пациентов, находившихся на оксигенотерапии, составила 10,1% (20/199), НИВЛ – 36,8% (35/95), ИВЛ – 76,5% (940/1228). Самой высокой летальность была среди пациентов, у которых имелись признаки септического шока – 86,6% (246/284). Медиана длительности ИВЛ у умерших пациентов равнялась 6 (3; 12) дней, а медиана длительности ИВЛ до экстубации у выживших пациентов – 13 (7; 21) дней. Среди пациентов, у которых диагноз SARS-CoV-2 инфекции, был подтвержден и не был подтвержден с помощью ПЦР, летальность не отличалась – 63,5% и 68,9%, соответственно.

Отношение рисков смерти у пациентов различного возраста по сравнению с пациентами в возрасте моложе 50 летРис. 2. Отношение рисков смерти у пациентов различного возраста по сравнению с пациентами в возрасте моложе 50 лет

Факторы риска смерти. Пациенты, у которых наступил летальный исход, были старше выживших больных (табл. 2). В регрессионной модели Кокса риск смерти у пациентов старше 50 лет был достоверно выше, чем у больных более молодого возраста, и достигал максимума у пациентов старше 70 лет (рис. 2). Выживаемость в значительной степени зависела как от возраста, так и от пола. Среди пациентов старше 50 лет выживаемость у мужчин была достоверно ниже, чем у женщин, однако среди пациентов в возрасте ≤50 лет выживаемость не различалась у мужчин и женщин (рис. 3).

Выживаемость пациентов пациентов с тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией в зависимости от возраста и полаРис. 3. Выживаемость пациентов пациентов с тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией в зависимости от возраста и пола

ТАБЛИЦА 2. Демографические показатели, частота респираторной поддержки и сопутствующих заболеваний у выживших и умерших пациентов
Параметры Выжившие (n=527) Умершие (n=995) p
Возраст, лет; Me (IQR) 56 (48; 64) 65 (56; 74) <0,0001
Мужчины, n (%) 282 (53,5) 582 (58,5) 0,065
Респ. поддержка, n (%)
Оксигенотерапия 179 (34,0) 20 (2,0) <0,0001
НИВЛ 60 (11,4) 35 (3,5 <0,0001
ИВЛ без признаков шока 250 (47,4) 694 (69,7) <0,0001
ИВЛ с признаками шок 38 (7,2 246 (24,8) <0,0001
ЭКМО 0 7 (0,7) 0,103
Сердечно-сосудистые
заболевания, n (%)
269 (51,0) 707 (71,1) <0,0001
Артериальная гипертония 260 (49,3) 645 (64,8) <0,0001
ИБС 41 (7,8) 193 (19,4) <0,0001
Инсульт 27 (5,1) 86 (8,6) 0,013
Фибрилляция предсердий 21 (4,0) 140 (14,1) <0,0001
Сахарный диабет 2 типа, n (%) 97 (18,4) 309 (31,1) <0,0001
Ожирение, n (%) 120 (22,8) 276 (27,7) 0,037
Бронхиальная астма, n (%) 12 (2,3) 23 (2,3) 1,000
ХОБЛ, n (%) 17 (3,2) 61 (6,1) 0,014
Солидные опухоли, n (%) 10 (1,9) 53 (5,3) 0,001
Гемобластозы, n (%) 8 (1,5) 19 (1,9) 0,686
Ревм. заболевания, n (%) 4 (0,8) 13 (1,3) 0,445
ВИЧ-инфекция, n (%) 2 (0,4) 4 (0,4) 1,000

Умершие пациенты достоверно чаще нуждались в ИВЛ, чем выжившие больные (94,5% и 54,4%, соответственно), в то время как доля пациентов, находившихся на оксигенотерапии или НИВЛ, в первой группе была значительно ниже, чем во второй (5,6% и 45,4%). Кроме того, в группе умерших пациентов была примерно в 3 раза выше частота развития септического шока. В группе больных, у которых наступил летальный исход, частота сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, ожирения, ХОБЛ и солидных опухолей превышала таковую в группе выздоровевших пациентов, в то время как частота бронхиальной астмы, гемобластозов, ревматических аутоиммунных заболеваний и ВИЧ-инфекции была сопоставимой в двух группах.

В однофакторных регрессионных моделях Кокса заболеваниями, ассоциировавшимися с развитием летального исхода, были артериальная гипертония, ИБС, инсульт, фибрилляция предсердий, сахарный диабет 2 типа, ожирение и солидные опухоли, однако после внесения поправки на пол и возраст в исходную модель (Модель 1) статистическую значимость сохранили только ИБС, фибрилляция предсердий, сахарный диабет и ожирение (табл. 3). При построении многофакторной модели по всем признакам с коррекцией по полу и возрасту (Модель 2) значимыми факторами, ассоциирующимися с летальным исходом, были ИБС, сахарный диабет и ожирение (табл. 3). В многофакторной модели Кокса риск развития летального исхода после внесения поправки на пол и возраст был повышен у пациентов со 2 (n=114) и 3 (n=126) степенью ожирения (ОР; 1,448; 95% ДИ 1,145-1,831; р=0,002 и 1,666; 1,341-2,069; р<0,0001, соответственно) по сравнению с таковым у пациентов без ожирения. В то же время риск смерти с поправкой на пол и возраст не различался у пациентов с избыточной массой тела (n=58) и 1 степенью (n=113) ожирения (ОР; 1,222; 95% ДИ 0,891-1,675; р=0,213 и 1,067; 0,826-1,377; р=0,620, соответственно) и больных без ожирения.

ТАБЛИЦА 3. Отношение рисков смерти, рассчитанное в регрессионной модели Кокса для сопутствующих заболеваний
Фактор Исходная модель Модель 1 Модель 2
ОР; 95% ДИ p ОР; 95% ДИ p ОР; 95% ДИ p
Примечание: Исходная модель: однофакторный анализ; *анализ двух признаков совместно – пол и возраст; Модель 1: многофакторный анализ каждого признака по отдельности с коррекцией по полу и возрасту; Модель 2: многофакторный анализ по всем признакам с коррекцией по полу и возрасту
Пол (мужской) 1,167; 1,029-1,324 0,016 1,358*; 1,194-1,545 <0,0001 1,403; 1,229-1,601
Возраст, лет 1,011; 1,007-1,015 <0,0001 1,027*; 1,022-1,031 <0,0001 1,024; 1,019-1,030 <0,0001
Артериальная гипертония (n=905) 1,382; 1,213-1,574 <0,0001 1,077; 0,933-1,243 0,309
ИБС (n=234) 1,680; 1,435-1,967 <0,0001 1,302; 1,104-1,535 0,002 1,257; 1,064-1,485 0,007
Инсульт (n=113) 1,299; 1,039-1,622 0,021 1,050; 0,838-1,316 0,672
Фибрилляций предсердий (n=161) 1,680; 1,404-2,009 <0,0001 1,240; 1,027-1,497 0,025 1,164; 0,962-1,408 0,119
Сахарный диабет 2 типа (n=406) 1,472; 1,287-1,685 <0,0001 1,390; 1,213-1,592 <0,0001 1,300; 1,131-1,494 <0,0001
Ожирение (n=396) 1,238; 1,077-1,422 0,003 1,418; 1,231-1,634 <0,0001 1,347; 1,166-1,556 <0,0001
Бронхиальная астма (n=35) 0,863; 0,571-1,305 0,863
ХОБЛ (n=78) 1,241; 0,958-1,609 0,102
Солидные опухоли (n=63) 1,487; 1,127-1,961 0,005 1,226; 0,927-1,621 0,152
Гемобластозы (n=27) 0,957; 0,607-1,506 0,848
Ревматические заболевания (n=17) 1,506; 0,871-2,604 0,143
ВИЧ-инфекция (n=6) 1,066; 0,399-2,847 0,898

Увеличение числа сопутствующих заболеваний ассоциировалось с повышением риска смерти. Так, у больных с тремя сопутствующими заболеваниями отношение рисков смерти было примерно в 2 раза выше, чем у пациентов без сопутствующих заболеваний (ОР 2,298, 95% ДИ 1,910-2,766, р<0,0001; (рис. 4).

 Отношение рисков смерти пациентов в зависимости от числа сопутствующих заболеванийРис. 4. Отношение рисков смерти пациентов в зависимости от числа сопутствующих заболеваний

Лабораторные показатели. У умерших пациентов количество лейкоцитов, нейтрофилов и содержание глюкозы в крови были выше, чем у выживших больных, а количество тромбоцитов и сывороточное содержание альбумина оказалось ниже (табл. 4). В то же время концентрации С-реактивного белка (СРБ), фибриногена и D-димера достоверно не отличались между двумя группами. Частота острого повреждения почек (ОПП) была достоверно выше в группе умерших пациентов (26,7% и 8,5%, соответственно; p<0,0001), в то время как разница частоты повреждения печени между двумя группами не достигла статистической значимости. В регрессионной модели Кокса риск развития летального исхода возрастал по мере снижения исходного уровня СКФ, рассчитанной по формуле CKD-EPI, при поступлении в стационар (рис. 5). ОПП, зарегистрированное во время госпитализации, также ассоциировалось с развитием летального исхода (ОР 1,411; 95% ДИ 1,250-1,594; р<0,0001), в том числе после внесения поправки по полу и возрасту (ОР 1,364; 95% ДИ 1,211-1,537; р<0,0001).

Отношение рисков смерти взависимостиотисходнойСКФ, рассчитанной по формуле CКD-EPIРис. 5. Отношение рисков смерти взависимостиотисходнойСКФ, рассчитанной по формуле CКD-EPI

ТАБЛИЦА 4. Лабораторные показатели у пациентов, разделенных на группы в зависимости от исхода
Параметры Все пациенты Выжившие Умершие p
Гемоглобин, г/л 126 (110; 136), n=449 132 (119; 145), n=158 125 (110; 135), n=219 0,859
Лейкоциты, ×10 9 /л 8,1 (5,6; 11,8), n=595 7,2 (5,0; 9,9), n=227 9,0 (6,3; 12,6), n=368 <0,0001
Лимфоциты, ×10 9 /л 0,9 (0,6; 1,3), n=519 1,0 (0,6; 1,3), n=190 0,9 (0,6; 1,3), n=329 0,167
Нейтрофилы, ×10 9 /л 6,2 (3,9; 8,8), n=351 5,3 (3,6; 7,6), n=139 6,9 (4,3; 9,3), n=212 0,001
Тромбоциты, ×10 9 /л 235 (170; 293), n=371 191 (144; 268), n=198 180 (132; 244), n=304 0,050
Альбумин, г/л 32,0 (27,9; 36,9), n=278 33,1 (28,8; 37,1), n=97 31,0 (27,0; 35,7), n=181 0,010
Глюкоза, ммоль/л 7,3 (5,8; 9,9), n=436 6,9 (5,6; 8,5), n=164 7,7 (5,9; 10,8), n=272 0,001
СРБ max, мг/л 131,0 (72,8; 209,0), n=218 117,5 (42,0; 207,0), n=86 133,5 (96,0; 212,0), n=132 0,231
Фибриноген, г/л 5,1 (3,9; 7,2), n=234 5,1 (4,0; 7,3), n=100 5,3 (3,9; 7,1), n=134 0,866
Д-димер, нг/мл 820 (384; 2348), n=95 727 (381; 1957), n=36 930 (426; 2682), n=59 0,485
Поражение почек, n (%) 335/587 (57,1) 83/210 (39,5) 252/377 (66,8) <0,0001
Креатинин при поступлении, мкмоль/л 97,0 (78,6; 128,0), n=527 91,0 (74,4; 108,9), n=193 105,3 (82,0; 152,0), n=331 <0,0001
СКФ при поступлении, мл/мин/1,73 м 2 64,6 (43,7; 84,0), n=531 76,7 (61,0; 92,4), n=197 57,0 (36,5; 77,4), n=334 <0,0001
Креатинин max, мкмоль/л 104,1 (82,0; 153,0), n=509 91,0 (74,4; 108,8), n=193 122,0 (88,0; 190,3), n=316 <0,0001
СКФ min, мл/мин/1,73 м 2 59,0 (36,0; 80,8), n=510 75,3 (56,0; 89,4), n=193 46,9 (27,5; 72,2), n=317 <0,0001
ОПП во время госпитализации, n (%) 242/1197 (20,2) 36/425 (8,5) 206/772 (26,7) <0,0001
Гематурия, n (%) 65/438 (14,8) 18/158 (11,4) 47/280 (16,8) 0,001
Протеинурия, n (%) 130/436 (29,8) 50/158 (31,6) 80/278 (28,8 0,079
Бактериурия/лейкоцитурия, n (%) 37/446 (8,3) 15/165 (9,1) 22/281 (7,8) 0,145
Поражение печени, n (%) 283/1201 (23,6) 85/433 (19,6) 198/768 (25,8) 0,090
АЛТ max, ед/л 41,1 (28,1; 73,0), n=515 43,0 (29,2; 76,0), n=194 40,0 (27,3; 69,0), n=321 0,320
АСТ max, ед/л 56,0 (39,0; 93,0), n=500 53 (36,0; 83,5), n=189 58,0 (40,0; 101,7), n=311 0,040
Общий билирубин, мкмоль/л 13 (9; 20), n=88 12 (8; 15), n=33 14 (9; 27), n=55 0,072
ЛДГ max, ед/л 619 (418; 875), n=179 511,6 (375; 694), n=56 675 (495;994), n=123 0,003

Обсуждение

В нашем исследовании летальность у 1522 больных с тяжелым течением COVID-19, госпитализированных для респираторной поддержки в ОРИТ лечебных учреждений Российской Федерации, составила 65,4%. В течение первых 14 дней после госпитализации в инфек ционный стационар умерли 44,0% больных, а в течение 28 дней – 63,6%. В качестве причины смерти у 93% больных был указан ОРДС. Летальность была низкой (10,1%) у пациентов, находившихся на оксигенотерапии, однако она значительно увеличивалась при прогрессирующем течении заболевании и достигала 76,8% у больных, которых приходилось переводить на ИВЛ. Самой высокой летальность (86,6%) была у пациентов с септическим шоком, характеризовавшися полиорганной недостаточностью и необходимостью в вазопрессорной поддержке. Следует отметить, что у больных с тяжелым течением COVID-19 именно вирус, а не вторичные бактериальные инфекции является ведущей причиной развития сепсиса и септического шока [20]. В пользу этого свидетельствуют раннее развитие септического шока у значительной части пациентов [18] и отрицательные результаты бактериологического исследования крови и выделений из нижних дыхательных путей более чем у 75% больных сепсисом, развившимся на фоне COVID-19 [21].

В исследованной когорте летальность больных, госпитализированных в ОРИТ, была практически одинаковой в Москве и Московской области (74,5% и 78,6%, соответственно) и существенно ниже (50,2%) в других регионах России. Вероятно, это объяснялось тем, что в Московском регионе, где было зарегистрировано максимальное число случаев SARS-CoV-2 инфекции, в ОРИТ переводили пациентов с наиболее тяжелым течением пневмонии, прежде всего нуждавшихся в ИВЛ. Так, частота ИВЛ у больных, поступивших в ОРИТ лечебных учреждений Москвы и Московской области, превышала 85%, в то время как в других регионах России только около 66% больных, переведенных в ОРИТ, нуждались в ИВЛ, а примерно 25% пациентов получали оксигенотерапию.

Для достоверного диагноза SARS-CoV-2 инфекции необходим положительный результат ПЦР, однако в исследованной когорте примерно у трети пациентов диагноз не удалось подтвердить с помощью вирусологического исследования. Тем не менее, во всех этих случаях наличие COVID-19 не вызывало сомнения и подтверждалось как клиническими данными (острая респираторная инфекция, осложнившаяся острой дыхательной недостаточностью, при отсутствии других возможных этиологических факторов), так и типичными результатами КТ органов грудной клетки (двусторонние зоны “матового стекла» ± зоны консолидации и ретикулярные изменения легких). Высокие чувствитель

ность и специфичность КТ органов грудной клетки в диагностике SARS-CoV-2 инфекции подтверждаются результатами исследований, проводившихся в других странах 23. Летальность больных с подтвержденным и неподтвержденным диагнозом SARS-CoV-2 инфекции в нашем исследовании была практически одинаковой.

Хотя пандемия COVID-19 продолжается уже более полугода, данные о летальности больных, которым потребовалась госпитализация в ОРИТ, остаются ограниченными. P. Quah и соавт. провели мета-анализ 15 исследований, в которых оценивали летальность у 3798 больных с COVID-19, поступивших в ОРИТ [25]. Эти исследования проводились в разных странах, в том числе в Китае, США, Италии, Испании, Германии, Дании и Великобритании. Большинство из них были небольшими и включали в себя не более 100 пациентов. В целом летальность составила всего 25,7%, однако более половины больных оставались в ОРИТ на момент публикации, поэтому очевидно, что приведенный показатель является заниженным и его не следует сравнивать с таковым в нашем исследовании, в которое включали только пациентов с известными исходами SARS-CoV-2 пневмонии. Например, в самом крупном итальянском исследовании, в которое были включены более 1500 больных с COVID-19, госпитализированных в ОРИТ, на момент анализа летальность равнялась 26%, однако 58% больных продолжали лечение в ОРИТ, и только 16% пациентов были выписаны [10]. В исследованной нами когорте летальность увеличилась с 44% через 14 дней до 63% через 28 дней. Необходимо также учитывать и различную частоту ИВЛ, которая варьировалась от 35,4% в китайских исследованиях до 89,3% в исследованиях, проведенных в США. В целом частота ИВЛ в исследованиях, включенных в мета-анализ, была ниже (70%), чем в российской когорте (около 80%). В другом мета-анализе были обобщены результаты 24 наблюдательных исследований в целом у 10150 пациентов с COVID-19, госпитализированных в ОРИТ в лечебных учреждениях Азии, Европы и Северной Америки [26]. Летальность варьировалась от 0 до 84,6% и в среднем составила 41,6%. Следует отметить, что только в 7 исследованиях исходы были известны у всех больных, причем только в одно из них было включено достаточно количество больных (n=371), в то время как в остальных оно варьировалось от 1 до 50 (в целом 80). В более крупном исследовании, проводившемся в НьюЙорке, летальность в ОРИТ достигла 78% [27]. Кроме того, авторы мета-анализа не оценивали тяжесть пациентов, поступивших в ОРИТ, в частности частоту ИВЛ.

Одним из основным неблагоприятных прогностических факторов у больных с COVID-19 является пожилой возраст. В нашем исследовании более 90% пациентов, госпитализированных в ОРИТ, была старше 40 лет, а медиана возраста составила 62 года. Ранее мы показали, что возраст старше 50 лет ассоциируется более чем с двукратным увеличением риска развития септического шока, который в большинстве случаев заканчивается летальным исходом [18]. В настоящем исследовании риск смерти у пациентов старше 50 лет был достоверно выше, чем у больных более молодого возраста, и достигал максимума у пациентов старше 70 лет (отношение рисков 2,446, 95% ДИ 2,017-2,965, р<0,0001). Сходные данные были получены и в других исследованиях [9,10,21]. В международном исследовании, проводившемся в различных странах Европы, медиана возраста 639 больных с тяжелым течением COVID-19, поступивших в ОРИТ (63 года), соответствовала таковой в нашем исследовании, а 88% пациентов были старше 40 лет [28].

Еще одним фактором, оказывающим неблагоприятное влияние на течение COVID-19, является мужской пол. В 38 странах средняя летальность (case fatality rate – отношение числа летальных исходов к общему числу зарегистрированных случаев SARS-CoV-2 инфекции) у мужчин с COVID-19 была в 1,7 раза выше, чем у женщин [29]. Возможными причинами, объясняющими зависимость исходов COVID-19 от пола, считают эффекты половых гормонов, различия активности иммунной системы, показателей коагуляции, частоты сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин и женщин [30]. Дефицит тестостерона, уровень которого с возрастом снижается у мужчин, ассоциировался с развитием аутоиммунных заболеваний и увеличением содержания маркеров воспаления, в то время как эстрогены обладают противовоспалительными свойствами и могут препятствовать прогрессированию пневмонии у женщин с COVID-19 [31]. В нашем исследовании летальность больных с тяжелым течением COVID-19 в значительной степени зависела не только от возраста, но и от пола. Среди пациентов старше 50 лет летальность у мужчин была достоверно выше, чем у женщин, однако среди пациентов в возрасте ≤50 лет она существенно не различалась у мужчин и женщин. По данным нашего предыдущего анализа [17], у женщин частота основных сопутствующих заболеваний, в том числе артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа и ожирения, была достоверно выше, чем у мужчин. Соответственно, сопутствующие заболевания не позволяют объяснить выявленные различия выживаемости больных разного пола.

К факторам риска смерти больных COVID-19 относят также различные сопутствующие заболевания, прежде всего сердечно-сосудистой системы, которые наблюдаются у большинства пациентов с тяжелым течением SARS-CoV-2 пневмонии. В исследованной нами когорте основными сопутствующими заболеваниями, которые в целом были выявлены более чем у 75% больных, оказались артериальная гипертония, сахарный диабет 2 типа, ожирение, ИБС, инсульт в анамнезе, фибрилляция предсердий и ХОБЛ. В однофакторных регрессионных моделях Кокса сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет 2 типа, ожирение и солидные опухоли ассоциировались с летальным исходом, однако только ИБС, сахарный диабет и ожирение сохранили статистическое значение в многофакторной модели, построенной по всем признакам с поправкой по полу и возрасту. При этом отношение рисков смерти прогрессивно увеличивалось при нарастании числа сопутствующих заболеваний и достигало максимума при наличии трех и более болезней.

В нашем исследовании артериальная гипертония была самым распространенным сопутствующим заболеванием, однако ее частота соответствовала таковой в российской популяции у людей сходного возраста и пола [32]. У умерших пациентов артериальная гипертония встречалась значительно чаще, чем у выживших. Тем не менее, в отличие от других авторов [33,34], мы не подтвердили роль артериальной гипертонии как независимого фактора, ассоциирующегося с риском смерти у больных с тяжелым течением COVID-19. В то же время ИБС ассоциировалась с достоверным увеличением риска смерти больных, госпитализированных в ОРИТ. Следует отметить, что при анализе частоты ИБС мы учитывали только больных с достоверным диагнозом коронарной болезни сердца, установленным на основании инфаркта миокарда и/или вмешательств на коронарных артериях в анамнезе. Связь между сердечно-сосудистыми заболеваниями и риском развития или более тяжелого течения COVID-19 может опосредоваться ренин-ангиотензиновой системой, так как ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2) является рецептором SARS-CoV-2 на поверхности альвеолоцитов и клеток других тканей [35]. Мы сравнивали клинические исходы только у больных, находившихся в ОРИТ. Соответственно, полученные нами данные не позволяют исключить неблагоприятное прогностическое значение артериальной гипертонии в общей популяции пациентов с SARS-CoV-2 пневмонией, которое было продемонстрировано в других когортных исследованиях [33].

Определенное влияние на течение COVID-19 могут оказывать блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС), которые широко применяют для лечения артериальной гипертонии и ИБС. Высказывались предположения, что ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II могут ухудшить течение SARS-CoV-2 инфекции или, наоборот, дают протективный эффект [36]. По данным недавно опубликованного мета-анализа 18 исследований у 17311 больных COVID19, применение блокаторов РАС ассоциировалось с достоверным снижением риска комбинированной конечной точки (смерть, госпитализация в ОРИТ, необходимость в ИВЛ или развитие тяжелой пневмонии) на 16% [37]. В другое исследование, проведенное в Великобритании, были включены 19486 пациентов с COVID-19, 1286 из которых были переведены в ОРИТ [38]. По сравнению с контролем (более 8 млн пациентов, находящихся под наблюдением врачей общей практики) лечение как ингибиторами АПФ, так и антагонистами рецепторов ангиотензина II ассоциировалось с достоверным снижением риска развития COVID-19 (на 29% и 37%, соответственно), но не оказывало влияния на риск госпитализации в ОРИТ. Таким образом, вопрос о возможном влиянии блокаторов РАС на прогрессирование поражения легких при COVID-19 остается спорным. Мы не анализировали частоту применения препаратов этой группы в нашем исследовании, так как достоверная информация о проводимом ранее лечении в заявках на консультацию часто отсутствовала.

Результаты нашего исследования показали, что ожирение и сахарный диабет 2 типа не только часто встречаются у больных с тяжелым течением COVID-19, которым требуется госпитализация в ОРИТ, но и являются независимыми факторами, ассоциирующимися с повышенным риском смерти (ОР 1,347; 95% ДИ 1,166-1,556, р<0,0001 и ОР 1,300; 95% ДИ 1,131-1,494, р<0,0001, соответственно), что согласуется с данными других авторов [14,39]. Необходимо отметить, что увеличение риска смерти было отмечено нами только у больных с ожирением 2 и 3 степени, т.е. с ИМТ≥35 кг/м 2 , в то время как у пациентов с избыточной массой тела и ожирением 1 степени клинические исходы не отличались от таковых у пациентов с нормальной массой тела. В исследовании, проведенном в Нью-Йорке у 3615 пациентов с SARS-CoV-2 инфекцией, ожирение (ИМТ 30-34 кг/м 2 ) и тяжелое ожирение (ИМТ≥35 кг/м 2 ) у больных в возрасте до 60 лет ассоциировались с увеличением риска госпитализации в ОРИТ в 1,8 и 3,6 раза, соответственно (р=0,006 и p<0,001), по сравнению с таковым у пациентов с ИМТ <30 кг/м 2 [16]. В то же время у пациентов в возрасте 60 лет и старше риск госпитализации в ОРИТ не зависел от ИМТ. В ретроспективном французском исследовании доля пациентов, которым потребовалась ИВЛ, возрастала по мере увеличения категории ИМТ и была самой высокой (85,7%) у больных с ИМТ>35 кг/м 2 [40]. Ассоциация между риском летального исхода и тяжелым ожирением (ИМТ>40 кг/м 2 ) была выявлена выявлена в Вели ко британии при анализе около 11000 случаев смерти больных COVID-19 [41]. Неблагоприятное влияние ожирения на течение COVID-19 может объясняться тем, что увеличение массы тела сопровождается снижением функции легких и эффективности ИВЛ. В пользу этого свидетельствует увеличение риска смерти только у пациентов с ИМТ>35 кг/м 2 . Кроме того, ожирение способствует повышению АД, развитию почечной дисфункции и нарушения функции сердечно-сосудистой системы, которые могут ухудшить клинические исходы у больных тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией. Нельзя исключить эффект и других факторов, таких как хроническое воспаление, окислительный стресс и нарушение иммунитета, которые наблюдаются у пациентов с ожирением [39].

В опубликованных ранее исследованиях также была выявлена ассоциация между сахарным диабетом и более тяжелым течением COVID-19. Например, в крупном американском исследовании (n=7162) частота сахарного диабета у пациентов, поступивших в ОРИТ, была в несколько раз выше, чем у больных, которым не потребовалась госпитализация [42]. Сходные данные были получены в другом американском исследовании [15]. В итальянском исследовании у 373 госпитализированных больных с COVID-19 сахарный диабет ассоциировался с достоверным увеличением риска летального исхода (относительный риск 1,56; 95% ДИ 1,05-2,02) [43].

ХОБЛ и бронхиальная астма в исследованной нами когорте больных с тяжелым течением COVID-19 встречались реже (5,1% и 2,3%, соответственно), чем в общей российской популяции [44]. Результаты метаанализа 6 исследований у 1558 больных COVID-19 показали, что ХОБЛ является независимым фактором риска прогрессирования SARS-CoV-2 инфекции [45]. В нашем исследовании частота ХОБЛ у умерших пациентов примерно в два раза превышала таковую у выживших. Тем не менее, роль этого заболевания как фактора риска смерти у пациентов, госпитализированных в ОРИТ, не была подтверждена при многофакторном анализе.

Низкая частота бронхиальной астмой у пациентов с COVID-19 была отмечена и в других исследованиях [46]. S. Lovinsky-Desir и соавт. показали, что наличие бронхиальной астмы у больных с COVID-19 не сопровождалось ухудшением прогноза независимо от возраста, наличия ожирения или других сопутствующих заболеваний [47]. В нашем исследовании частота бронхиальной астмы у умерших и выживших пациентов была одинаковой. Высказано предположение, что особенности иммунного ответа у пациентов с бронхиальной астмой или терапия ингаляционными глю ко кор ти костероидами могут препятствовать более тяжелому течению SARS-CoV-2 пневмонии [46,48], хотя благоприятный эффект последних вызывает сомнение. Бронхиальная астма часто асоциируется с увеличением количества эозинофилов, которые обладают как провоспалительными эффектами, так и иммунорегулирующей противовирусной активностью. Однако в настоящее время нет данных о том, что эозинофилы оказывают защитное действие или, наоборот, способствуют поражению легких при SARS-CoV-2 инфекции, хотя эозинопения позволяет предсказать более тяжелое течение заболевания [49]. В нашей когорте абсолютное число эозинофилов в крови было ниже 0,02 × 109/л у большинства больных, госпитализированных в ОРИТ, а случаев эозинофилии крови мы не зарегистрировали [50].

Частота других сопутствующих заболеваний, которые теоретически могут повысить риск смерти больных с тяжелым течением COVID-19, в том числе злокачественных опухолей, гемобластозов, ревматических аутоиммунных заболеваний (таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.) и ВИЧинфекции, в исследованной когорте была низкой. У умерших пациентов частота солидных опухолей, диагностированных в течение последних 5 лет, в несколько раз превышала таковую у выживших больных (5,3% и 1,9%, соответственно), однако роль злокачественных новообразований как фактора риска смерти не была подтверждена при многофакторном регрессионном анализе Кокса. Частота аутоиммунных заболеваний, гемобластозов и ВИЧ-инфекции соответствовала таковой в общей популяции и была практически одинаковой у умерших и выживших пациентов.

Мы не анализировали прогностическое значение лабораторных показателей, так как подробные результаты анализов крови и мочи имелись далеко не во всех случаях. Следует отметить, что концентрации СРБ и Dдимера достоверно не отличались между группами выживших и умерших пациентов. Как и следовало ожидать, частота ОПП, которое служит одним из проявлений сепсиса и септического шока, была достоверно выше у умерших больных. В то же время разница частоты повреждения печени между двумя группами не достигла статистической значимости.

Наша работа является одним из первых многоцентровых исследований, в которых была проанализирована летальность у большого числа пациентов с тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией, госпитализированных в ОРИТ. В отличие от многих других опубликованных исследований, мы оценивали летальность только у больных, которые умерли или были выписаны из стационара, и исключали пациентов, остававшихся в ОРИТ на момент анализа. Соответственно, наши данные позволяют оценить истинные показатели летальности у пациентов с тяжелым течением COVID-19. Однако наше исследование имеет и ограничения. Частота некоторых сопутствующих заболеваний, например, ХОБЛ, могла быть заниженной, так как заявки на консультацию готовились врачами ОРИТ, которые могли указать неполный диагноз. Чтобы избежать гипердиагностики ИБС, мы фиксировали только случаи инфаркта миокарда и/или вмешательств на коронарных артериях в анамнезе и не учитывали диагнозы “атеросклероз коронарных артерий» или “стенокардия». Мы не оценивали влияние проводимой терапии на исходы SARS-CoV-2 пневмонии, так как во многих заявках на консультацию отсутствовала полная и достоверная информация о назначенных лекарственных средствах, их дозах и сроках применения. В российских стационарах большинство пациентов с SARS-CoV-2 пневмонией в первые месяцы пандемии получали аминохинолоновые производные (прежде всего гидроксихлорохин) и различные антибиотики, в частности азитромицин, реже – лопинавир/ритонавир и интерферон-b, а также глюкортикостероиды в небольших дозах и ингибиторы интерлейкина (ИЛ)-6 (тоцилизумаб, сарилумаб). Эффективность “противовирусных» препаратов в лечении COVID-19 остается недоказанной и вызывает большие сомнения, особенно на стадии ОРДС. Большие надежды в лечении SARS-CoV-2 пневмонии возлагаются на ингибиторы ИЛ-6, однако опубликованные результаты их изучения противоречивые [51]. Хотя препараты этой группы вызывают быстрое улучшение состояния больных, в частности нормализацию температуры тела, и снижение концентрации СРБ, их эффективность в профилактике неблагоприятных исходов, таких как перевод на ИВЛ или смерть, не доказана в рандомизированных исследованиях. В рандомизированном контролируемом исследовании RECOVERY введение дексаметазона внутрь или внутривенно в дозе 6 мг/сут в течение 10 дней привело к снижению 28-дневной летельности по сравнению с таковой на фоне стандартной терапии, хотя разница между двумя группами оказалась не очень большой (21,6% и 24,6%, соответственно) [52]. Более выраженного эффекта введение глюкокортикостероида позволяло достичь у пациентов, находившихся на ИВЛ на момент рандомизации (летальность 29,7% и 40,7% в двух группах, соответственно). Следует отметить, что при более раннем введении препарата больным, которым не требовалась оксигенотерапия, была отмечена тенденция к повышению летальности с 13% до 17%. Соответственно, нельзя исключить, что применение глюкокортикостероидов и/или ингибиторов ИЛ-6 могло оказать влияние на полученные нами данные.

Заключение

В российских ОРИТ летальность больных SARS-CoV-2 пневмонией, нуждавшихся в респираторной поддержки, составила в среднем 65,4%. Летальность в значительной степени зависела от тяжести ОРДС и показаний к госпитализации в ОРИТ. Так, она была значительно выше у пациентов, которых переводили на ИВЛ, особенно при наличии признаков септического шока, и оказалась ниже в регионах Российской Федерации, где, в отличие от Москвы и Московской области, около четверти больных, поступивших в ОРИТ, не нуждались в НИВЛ или ИВЛ. Летальность у пациентов старше 50 лет, особенно мужчин, была выше, чем у больных более молодого возраста. По данным многофакторного анализа Кокса, факторами, ассоциировавшимися с более высоким риском смерти больных тяжелой SARS-CoV-2 пневмонией, осложнившейся ОРДС, были ИБС (инфаркт миокарда и/или вмешательства на коронарных артериях в анамнезе), ожирение (ИМТ≥35 кг/м 2 ) и сахарный диабет 2 типа.

Сколько времени могут держать в реанимации на ивл

ВДП — верхние дыхательные пути

ВПО — высокопоточная (высокоскоростная) оксигенотерапия

ДН — дыхательная недостаточность

ДО — дыхательный объем

ЗСН — застойная сердечная недостаточность

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких

НП — нозокомиальная пневмония

ОДН — острая дыхательная недостаточность

ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ОСН — острая сердечная недостаточность

РП — респираторная поддержка

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ЧД — частота дыхания

CPAP (continuous positive airway pressure) — непрерывное положительное давление в дыхательных путях

EPAP (expiratory positive airway pressure) — давление в дыхательных путях на выдохе

FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемой газовойсмеси

IPAP (inspiratory positive airway pressure) — инспираторное давление

PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови

PaO2/FiO2 — индекс оксигенации

PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

PEEP (positive end-expiratory pressure) — положительное давление конца выдоха (положительное конечное экспираторное давление)

PS (pressure support) — величина поддержки инспираторного давления

PSV (pressure support ventilation) — вентиляция с поддержкой инспираторного давления

SрO2 — насыщение гемоглобина кислородом (по пульсоксиметру)

Термины и определения

Дыхательная недостаточность — состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.

Острая дыхательная недостаточность — это неспособность системы дыхания обеспечить поступление кислорода и выведение углекислого газа, необходимые для поддержания нормального функционирования организма.

1. Краткая информация

1.1. Определение

Неинвазивная вентиляция легких (НИВЛ) является вариантом респираторной поддержки без эндотрахеального доступа (через носовые или лицевые маски, шлемы) с использованием всех известных вспомогательных режимов вентиляции. В ряде клинических ситуаций НИВЛ имеет неоспоримые преимущества перед традиционной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), так как приводит к снижению частоты нозокомиальных инфекций, осложнений и летальности [1—5].

1.2. Эпидемиология

В современной реаниматологии и интенсивной терапии одной из наиболее актуальных проблем является тяжелая острая дыхательная недостаточность (ОДН), требующая протезирования функции внешнего дыхания. По разным оценкам, в США регистрируется до 137 случаев тяжелой ОДН на 100 000 населения, 31-дневная летальность составляет 31,4% [1]. В странах Европы распространенность тяжелой ОДН составляет от 77,6 до 88,6 случая на 100 000 населения в год, для острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) эти цифры колеблются в пределах 12—28 случаев на 100 000 населения в год. В России, по разным данным, в год в среднем регистрируется 15 000 случаев ОРДС, с более частым развитием тяжелой ОДН в отделении реанимации в зависимости от характера заболеваний, повреждений и травм (в среднем от 18 до 56% от всех больных в ОР). Частота применения НИВЛ в России составляет не более 1% [5].

В настоящее время искусственная вентиляция легких (ИВЛ) остается основным видом помощи в отделениях анестезиологии-реанимации [2]. Имеются данные, что 33% пациентов, поступивших в палату интенсивной терапии, требуется ИВЛ по крайней мере на 12 ч. Показания к ИВЛ: ОДН (69% случаев), кома (16%), дыхательная недостаточность при хронических заболеваниях легких (13%), нейромышечные заболевания (2%) [2, 3]. Продолжительность ИВЛ в среднем составляет 5 дней, однако у 1% пациентов ИВЛ применяется более 28 дней. Сводные данные о частоте применения НВЛ отсутствуют.

1.3. Кодирование по МКБ-10

J12 — Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.

J13 — Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae.

J17 — Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках.

J18 — Пневмония без уточнения возбудителя.

J46 — Астматический статус [status asthmaticus].

J80 — Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого.

J81 — Легочный отек.

J96 — Дыхательная недостаточность, не классифицированная в других рубриках.

1.4. Кодирование по номенклатуре медицинских услуг

Кодирование по номенклатуре медицинских услуг согласно приказу Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (с изменениями и дополнениями):

1.5. Основные преимущества и недостатки неинвазивной респираторной поддержки

К неинвазивной респираторной поддержке относят собственно НИВЛ (через маски или шлемы), а также высокопоточную оксигенацию, осуществляемую через специальные назальные канюли.

НИВЛ (по сравнению с инвазивной ИВЛ, осуществляемой через эндотрахеальную трубку, и стандартной оксигенотерапией) имеет ряд преимуществ и недостатков.

Преимущества НИВЛ перед инвазивной ИВЛ следующие:

1) отсутствие осложнений от интубации трахеи и длительного нахождения эндотрахеальной трубки;

2) уменьшение частоты нозокомиальных инфекций;

3) уменьшение потребности в медикаментозной седации;

4) неинвазивная природа процедуры и ее простота;

5) возможность более ранней мобилизации пациента;

6) экономическая эффективность.

Преимущества НИВЛ перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли следующие:

1) обеспечение положительного конечно-экспираторного давления (PEEP) или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP);

2) обеспечение инспираторного давления (Pinsp или инспираторное положительное давление в дыхательных путях — IPAP) с регулировкой триггера вдоха и выдоха;

3) адекватное увлажнение и обогрев дыхательной смеси.

Недостатки НИВЛ:

1) необходимость активного сотрудничества пациента с медицинским персоналом;

2) невозможность применять высокий уровень инспираторного и экспираторного давления;

3) отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации;

4) высокий риск аэрофагии;

5) высокий риск аспирации содержимого полости рта и желудка;

6) мацерация и некрозы кожи в местах прилеганиямаски;

7) гипоксемия при смещении маски;

9) высыхание рото- и носоглотки;

10) носовое кровотечение.

Рекомендация 1. Исходя из патофизиологии ДН и технологии НИВЛ, ее преимущества реализуются при следующих ситуациях:

1. Экспираторное закрытие мелких дыхательных путей, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/СРАР для облегчения экспираторного потока и умеренным уровнем инспираторного давления для разгрузки дыхательных мышц (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — А).

2. Гипоксемическая (паренхиматозная) ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол (пневмония, ушиб легких, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с развитием инфарктной пневмонии, состояние после резекции легкого) — пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с низким уровнем РЕЕР/СРАР и низким уровнем инспираторного давления (IPAP, PS) для разгрузки дыхательных мышц (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).

3. Гипоксемическая ОДН с невысоким потенциалом рекрутабельности альвеол в сочетании с иммуносупрессией (пневмоцистная пневмония, ОДН в онкогематологии, ОДН после трансплантации солидных органов) — пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/СРАР и умеренным уровнем инспираторного давления для разгрузки дыхательных мышц (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).

4. Острая левожелудочковая недостаточность и кардиогенный отек легких — пациенту необходима кислородотерапия в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/СРАР для уменьшения ударной работы левого желудочка и умеренным инспираторным давлением для разгрузки дыхательных мышц (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — А).

5. Профилактика послеоперационных ателектазов у пациентов групп высокого риска (ожирение, иммуносупрессия, ХОБЛ с гиперкапнией, торакальные хирургические вмешательства) — потребность пациента в умеренном уровне РЕЕР/СРАР для профилактики ателектазов (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).

Комментарии ​*​ . НИВЛ не нарушает естественных механизмов противоинфекционной защиты, что обусловливает ее преимущества перед инвазивной ИВЛ у пациентов с развитием ОДН при иммуносупрессии, в том числе и при обострении ХОБЛ на фоне приема глюкокортикостероидов, и при острой левожелудочковой недостаточности, которая часто развивается у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом [4].

НИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/CPAP и инспираторного давления, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с ограничением экспираторного потока вследствие экспираторного закрытия мелких дыхательных путей (ХОБЛ), так как облегчает экспираторный поток, уменьшая работу дыхания и снижая собственный уровень (ауто)РЕЕР, а также разгружая дыхательные мышцы [6].

НИВЛ обеспечивает адекватный заданный уровень кислорода в сочетании с умеренным уровнем РЕЕР/CPAP и инспираторного давления, что обусловливает преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при невысокой рекрутабельности альвеол (пневмония, ателектазы), когда нужен умеренный уровень РЕЕР и инспираторного давления для предотвращения коллапса альвеол и ателектазирования.

НИВЛ обеспечивает умеренный уровень РЕЕР/CPAP, который снижает пред- и постнагрузку левого желудочка, уменьшая ударную работу левого желудочка, что имеет преимущества перед стандартной оксигенотерапией через лицевую маску или носовые канюли у пациентов с острой левожелудочковой недостаточностью и/или отеком легких.

Рекомендация 2. Условиями применимости НИВЛ являются сохранность сознания, возможности сотрудничать с персоналом, отсутствие клаустрофобии (при применении шлемов) и функционирование всего механизма откашливания мокроты (уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — C).

Комментарии. При нарушении сознания при НИВЛ высока вероятность аспирации желудочного содержимого и раздувания желудка. При нарушении откашливания мокроты (например, при парезе голосовых связок) и бронхорее необходима частая санация трахеи, что невозможно при применении НИВЛ [6]. Для реализации преимуществ НИВЛ и улучшения исходов необходимо длительное постоянное ношение маски (шлема), что в условиях нарушения сознания (например, при делирии) и отказе сотрудничать с персоналом невозможно [7].

Перед началом НИВЛ в предварительной беседе пациенту следует разъяснить принцип действия аппарата ИВЛ, особенности масочной вентиляции, необходимость сотрудничества пациента с персоналом, важность понимания им смысла и целей проводимой процедуры.

Кроме того, на эффективность НИВЛ влияют структурные и функциональные особенности верхних дыхательных путей (ВДП).

Рекомендация 3. Применение НИВЛ наиболее эффективно для предотвращения интубации трахеи при компенсированной ОДН у пациентов групп риска: обострение ХОБЛ, внебольничная пневмония, пневмония при иммуносупрессии, ЗСН, кардиогенный отек легких.

Комментарии ​*​ ​*​ . Основная часть исследований по применению НИВЛ посвящена предотвращению интубации у пациентов группы высокого риска: обострение ХОБЛ (при компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств — А); кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств — А); внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств — В); синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств — С).

Получены доказательства уровня, А о снижении летальности и количества осложнений при раннем использовании НИВЛ у этих пациентов. Проведение НИВЛ возможно не только в условиях отделения интенсивной терапии, но и в палатах общего профиля и на дому.

2. Основные показания и противопоказания к проведению неинвазивной респираторной поддержки

2.1. Показания к применению НИВЛ

Рекомендация 4. Применение НИВЛ приводит к улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и улучшению прогноза по сравнению с кислородотерапией (через лицевую маску или канюли) при следующих состояниях:

— обострение ХОБЛ (при развитии умеренного респираторного ацидоза (7,35>рН>7,25) и компенсированной ОДН) (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A);

— внебольничная пневмония у пациентов с ХОБЛ (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В);

— кардиогенный отек легких (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A);

— гипоксемическая ОДН у иммунокомпрометированных пациентов (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В);

— предотвращение постэкстубационной ОДН у пациентов с гиперкапнией на фоне ХОБЛ или ожирения (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В);

— синдром гиповентиляции при ожирении (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).

Рекомендация 5. Критерием для выбора НИВЛ при обострении ХОБЛ является наличие респираторного ацидоза, а не уровень гиперкапнии: в отсутствие респираторного ацидоза НИВЛ не имеет преимуществ перед стандартной оксигенотерапией, при рН 7,257,35 НИВЛ следует использовать для предотвращения интубации трахеи, а при рН менее 7,20как альтернативу ИВЛ (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A).

Комментарии. Рандомизированные контролируемые исследования [8—11] не показали снижения летальности и частоты интубации трахеи при использовании НИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при обострении ХОБЛ в отсутствие респираторного ацидоза, однако в этих исследованиях отмечено снижение степени диспноэ.

Наиболее клинически значимые результаты получены у пациентов с обострением ХОБЛ и рН 7,25—7,35 — увеличение рН и/или снижение частоты дыхания, уменьшение степени диспноэ [12, 13], которое возникает у респондеров через 1—4 ч после начала НИВЛ, а также уменьшение инфекционных и неинфекционных осложнений [14, 15].

В результатах рандомизированных исследований сравнительной оценки НИВЛ с инвазивной ИВЛ у пациентов с обострением ХОБЛ и средним рН 7,20 отмечено, что, несмотря на более быстрое увеличение рН и снижение парциального давления углекислого газа в артериальной крови (PaCO2) в группе инвазивной ИВЛ, у респондеров снижались длительность ИВЛ и продолжительность лечения в ОРИТ, частота инфекционных осложнений, а также частота повторных госпитализаций в течение последующего года без снижения летальности [16—18].

Рекомендация 6. При тяжелом обострении бронхиальной астмы НИВЛ малоприменима, достаточно медикаментозной терапии в сочетании с оксигенотерапией, при прогрессировании ОДН (жизнеугрожающая астма) — только инвазивная ИВЛ, НИВЛ противопоказана (уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — В).

Комментарии. При жизнеугрожающем обострениибронхиальной астмы («near-fatal asthma»), для которого характерны возникновение зон «немого» легкого при аускультации, пиковый поток на выдохе менее 33% от максимума [19], бронхообструкция настолько сильна, что приводит к запредельной нагрузке на дыхательные мышцы; такой уровень нагрузки делает невозможным использование не только НИВЛ, но и инвазивной ИВЛ в полностью вспомогательных режимах. Ввиду невысокой частоты развития тяжелой степени обострения бронхиальной астмы, при котором необходима госпитализация в ОРИТ, контролируемых исследований не проводили. При легкой и средней степени бронхообструкции (пиковый поток на выдохе более 50% от максимального для пациента) более выражен клинический эффект от применения бронходилататоров. Метаанализ неконтролируемых исследований не показал улучшения состояния у пациентов от применения НИВЛ по сравнению со стандартной терапией [20]. Тем не менее в ретроспективном исследовании выявлена группа пациентов, у которых отмечен положительный клинико-физиологический эффект от применения НИВЛ [21]. В этом исследовании описаны три типа обострения бронхиальной астмы: при тяжелом обострении астмы все пациенты интубированы; при легком обострении большинству пациентов было достаточно медикаментозной терапии; и только некоторые пациенты с компенсированной ДН, плохо отвечавшие на медикаментозную терапию, отметили клиническое улучшение в результате применения НИВЛ.

Рекомендация 7. При кардиогенном отеке легких следует применять НИВЛ, так как это приводит к ускорению разрешения отека легких, улучшению газообмена, уменьшению работы дыхания и, возможно, снижению летальности; не установлено преимущества использования какого-либо режима НИВЛ перед CPAP (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A).

Комментарии. НИВЛ при кардиогенном отеке легких уменьшает постнагрузку и преднагрузку левого желудочка, снижая индекс ударной работы левого желудочка, уменьшает работу дыхания пациента и улучшает газообмен [22—24]. С 80-х годов ХХ века опубликовано более 30 исследований об использовании НИВЛ при кардиогенном отеке легких, большая часть которых были одноцентровыми с малой выборкой пациентов. Продемонстрировано улучшение оксигенации, снижение степени гиперкапнии и более быстрое разрешение отека легких при применении НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией [25]. В нескольких исследованиях отмечено снижение частоты интубации трахеи при применении НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией при кардиогенном отеке легких. Несколько мультицентровых рандомизированных исследований подтвердили эти данные. Самое крупное мультицентровое рандомизированное контролируемое исследование (n=1069), проведенное в 26 отделениях экстренной помощи, продемонстрировало улучшение клинико-физиологических параметров в группах CPAP и CPAP + Pressure support (PS) по сравнению с оксигенотерапией, но отсутствие снижения частоты интубации трахеи [26]. В рандомизированном исследовании при сравнении стандартной оксигенотерапии, CPAP и CPAP + PS отмечено улучшение клинико-физиологических параметров, снижение частоты интубации трахеи и снижение 15-суточной летальности при применении НИВЛ в любом режиме по сравнению с оксигенотерапией [27]. В мультицентровом рандомизированном исследовании показано ускорение купирования отека легких при применении CPAP + PS по сравнению с CPAP, но без различий по исходам [28]. Исследователи на основании метаанализов и систематических обзоров всех проведенных исследований [29—37] пришли к следующим выводам: 1. НИВЛ снижает частоту интубации трахеи. 2. НИВЛ уменьшает работу дыхания и ускоряет купирование отека легких. 3. НИВЛ и СРАР вызывают сходные физиологические эффекты, однако НИВЛ с заданным уровнем IPAP имеет преимущества у пациентов с гиперкапнией. 4. НИВЛ не увеличивает частоту развития инфаркта миокарда.

Рекомендация 8. При гипоксемической (паренхиматозной) ОДН НИВЛ показана пациентам в случаях сочетания низкой рекрутабельности альвеол с незначительно сниженной или нормальной податливостью легких и грудной стенки (первичная патология паренхимы легких) как терапия первой линии, особенно у пациентов с иммуносупрессией; этим пациентам обычно требуются невысокие уровни РЕЕР и инспираторного давления (Pinsp, IPAP или PS) в сочетании с увеличением инспираторной фракции кислорода. Возможно, высокопоточная оксигенация имеет преимущество у этой категории пациентов. К таким состояниям относят: внебольничную пневмонию при исходном индексе PaO2/FiO2 более 150 мм рт.ст. (уровень достоверности доказательств — 1, уровень убедительности рекомендаций — A), ушиб легких без нарушения каркасности грудной клетки (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В), синдром гиповентиляции при ожирении, ОДН после резекции легкого (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — А).

Комментарии. В когортных исследованиях и метаанализе исследований продемонстрирован положительный эффект от применения НИВЛ как терапии первой линии при гипоксемии у пациентов с внебольничной пневмонией и индексом оксигенации (PaO2/FiO2) более 150 мм рт.ст., однако неудача такой терапии с задержкой интубации трахеи и начала ИВЛ приводила к увеличению летальности, положительный эффект был особенно выражен при иммуносупрессии и у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [38—43].

В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония более чем у 60% пациентов), продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении высокопоточной оксигенации по сравнению со стандартной оксигенотерапией и НИВЛ [44].

В 3 рандомизированных исследованиях получены данные о снижении частоты интубации трахеи, уменьшении частоты нозокомиальной пневмонии (НП) при применении НИВЛ по сравнению со стандартной оксигенотерапией при ушибе легких [45—47].

В рандомизированном контролируемом исследовании при сравнении НИВЛ и стандартной оксигенотерапии у пациентов с гипоксемией после резекции легкого получено снижение частоты интубации трахеи и летальности в группе НИВЛ [48].

Рекомендация 9. Возможно применение НИВЛ при ОРДС легкой и средней степени как терапия первой линии (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — А); задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ при ОРДС приводит к увеличению летальности.

Комментарии. Метод позволяет избежать интубации трахеи у некоторых пациентов с легким и умеренным ОРДС, успешное применение НИВЛ при ОРДС приводит к резкому снижению частоты НП и летальности [49—51]. Оценку клинической неэффективности НИВЛ при ОРДС осуществляют через 1 ч: при снижении показателя PaO2/FiO2 менее 175 мм рт.ст., десинхронизации с респиратором, нарастании частоты дыхания (ЧД) выше 25—30 дыхательных движений в минуту, увеличении PaCO2, возникновении ацидоза показаны интубация трахеи, инвазивная ИВЛ [49].

Рекомендация 10. НИВЛ и высокопоточная оксигенация у пациентов с гипоксемической (паренхиматозной) ОДН при иммуносупрессии (онкогематология, пневмоцистная пневмония, состояние после трансплантации органов) снижает частоту интубации трахеи, НП и летальность (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — A).

Комментарии. По данным 5-летнего мультицентрового обсервационного исследования применения НИВЛ в онкогематологии, получено снижение летальности в случае применения НИВЛ как терапии первой линии по сравнению с ингаляцией кислорода [52]. При развитии гипоксемической ОДН у пациентов онкогематологии применение НИВЛ через шлем в режиме СРАР в профильном отделении привело к снижению госпитализаций в ОРИТ, снижению частоты интубации трахеи и летальности [53].

В мультицентровом рандомизированном исследовании при сравнении оксигенотерапии с НИВЛ у пациентов онкогематологии не получено значимых различий по частоте интубации трахеи и летальности, однако в этом исследовании у 40% вместо стандартной оксигенотерапии использована высокопоточная оксигенация [54]. Post hoc-анализ этого исследования продемонстрировал преимущества высокопоточной оксигенации перед стандартной оксигенотерапией и, возможно, НИВЛ по снижению частоты интубации трахеи и летальности [55].

В исследовании типа случай—контроль у пациентов с пневмоцистной пневмонией вследствие синдрома приобретенного иммунодефицита (ВИЧ-инфекции) применение НИВЛ по сравнению с инвазивной ИВЛ привело к снижению частоты интубации трахеи и летальности [56].

Применение НИВЛ по сравнению с оксигенотерапией у пациентов после пересадки солидных органов (печени, почки, легких) привело к снижению частоты интубации трахеи, сепсиса и летальности в ОРИТ [57].

Рекомендация 11. НИВЛ показана для профилактики развития постэкстубационной ОДН после оперативных вмешательств у пациентов группы риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ожирение с гиперкапнией, ЗСН); применение НИВЛ у пациентов этих групп при уже развившейся постэкстубационной ОДН неэффективно и может приводить к задержке интубации трахеи и ухудшению прогноза (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — А).

Комментарии. Мультицентровое рандомизированное исследование сравнительной оценки эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН через 48 ч и более после плановой экстубации трахеи продемонстрировало отсрочку интубации трахеи и увеличение летальности в группе НИВЛ [58]. В другом рандомизированном исследовании сравнительной оценки эффективности НИВЛ и стандартной оксигенотерапии при развившейся гипоксемической послеоперационной ОДН у пациентов с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью и ХОБЛ не получено различий по частоте реинтубации и летальности [59]. В нескольких рандомизированных исследованиях продемонстрировано снижение частоты реинтубации трахеи, летальности в ОРИТ и 90-дневной летальности при профилактике развития постэкстубационной ОДН у пациентов высокого риска (ХОБЛ с гиперкапнией, ЗСН, ожирение с гиперкапнией) [60—63].

2.2. Противопоказания к применению НИВЛ

Рекомендация 12. Противопоказания к применению НИВЛ (уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — В).

Неинвазивная респираторная поддержка не должна применяться в следующих случаях:

1) отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);

2) нестабильная гемодинамика (гипотензия, ишемия или инфаркт миокарда, жизнеугрожающая аритмия, неконтролируемая артериальная гипертензия);

3) невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;

4) избыточная бронхиальная секреция;

5) признаки нарушения сознания (возбуждение или угнетение сознания), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;

6) лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие установке маски;

7) выраженное ожирение;

8) неспособность пациента убрать маску с лица в случае рвоты;

9) активное кровотечение из желудочно-кишечного тракта;

10) обструкция ВДП;

11) дискомфорт от маски;

12) операции на ВДП.

3. Методика проведения неинвазивной респираторной поддержки

Рекомендация 13. Рекомендуется при проведении НИВЛ использовать специализированные аппараты для НИВЛ или аппараты ИВЛ в режиме НИВЛ, в которых компенсируются утечки и применяются специализированные лицевые/носовые маски или шлемы (уровень достоверности доказательств — 4, уровень убедительности рекомендаций — С).

Комментарии. Для проведения НИВЛ предпочтительнее использовать специализированные аппараты ИВЛ, приспособленные для компенсации утечек из-под маски, но НИВЛ можно успешно проводить любым из существующих современных вентиляторов, которые могут работать в режиме НИВЛ. Наилучшим образом себя показали системы (вентиляторы), использующие для доставки воздушной смеси нереверсивный контур, так как это значительно уменьшает «мертвое» пространство и облегчает выдох пациента, который осуществляется в окружающую среду, а не обратно в дыхательный контур. Для работы с нереверсивным контуром требования к аппарату ИВЛ еще более ужесточаются, и здесь на первый план выходят аппараты, оснащенные турбокомпрессором с высокой производительностью (порядка 200 л/мин и более) для компенсации очень больших утечек (до 80 л/мин).

Очень важен правильный подбор режима НИВЛ для каждого пациента, а также вида маски (лицевая или носовая) и ее размера, так как пациенты с высоким назальным сопротивлением (в том числе при инфекциях ВДП) могут быть менее чувствительны к назальной вентиляции.

Для неинвазивной респираторной поддержки могут использоваться назальные маски, оральные («загубники») или лицевые (ороназальные) маски, а также шлемы. Выбор типа маски очень важен. При некоторых видах ДН тип маски влияет на результаты применения НИВЛ даже больше, чем режим вентиляции. По сравнению с носовой маской лицевую маску легче подобрать по размеру, и ее использование связано с меньшими утечками воздуха. Однако клаустрофобия, кашель или рвота могут усложнять использование лицевой маски. Носовая маска в отличие от лицевой не нарушает речь и глотание, лучше переносится, имеет меньшее «мертвое» пространство (100 мл) по сравнению с лицевой маской (около 200 мл). Кроме того, при ее использовании снижается риск раздувания желудка, так как при назальной вентиляции губы исполняют роль предохранительного клапана во время повышения давления в дыхательном контуре. Поскольку больные с тяжелым диспноэ, как правило, дышат через рот, на начальном этапе рекомендуется использовать лицевую маску. Назальная же вентиляция может быть методом резерва для тех пациентов, у которых ОДН менее выражена. Возможно использование комбинации лицевой и носовой масок в следующем сочетании: носовая — в дневное время суток, лицевая — ночью.

Маска должна прилегать комфортно и без чрезмерных утечек. Очень важен правильный подбор размера маски. Иногда для фиксации подбородка дополнительно используются специальные ремни. В контур может включаться увлажнитель, но нагреватель следует выключить, так как функция ВДП при неинвазивной вентиляции сохраняется.

Маска, как правило, позволяет поддерживать довольно высокий уровень СРАР — до 15 см вод.ст., но более высокие уровни давления (>18 см вод.ст.) при неинвазивной технике СРАР генерировать трудно из-за утечек из-под маски.

Важную роль играют также тип и свойства триггера, используемого для обеспечения вспомогательной вентиляции, а именно — время задержки аппаратного вдоха. Чем меньше время задержки, тем быстрее обеспечивается поддержка усилия дыхательных мышц на вдохе и тем лучше синхронизация больного и респиратора. Желательно, чтобы «отклик» респиратора на инспираторную попытку больного начинался не позже чем через 0,05—0,1 с, иначе пациенту придется совершать дополнительную работу во время вдоха по преодолению сопротивления контура аппарата.

Имеются данные о лучшей переносимости пациентами, большей эффективности НИВЛ и меньшем количестве осложнений при использовании специальных шлемов для НИВЛ по сравнению с масочной вентиляцией легких [64, 65].

Рекомендация 14. При проведении НИВЛ рекомендуется начинать со стандартной методики (см. Приложение Б) (уровень достоверности доказательств — 3, уровень убедительности рекомендаций — С).

Для неинвазивной респираторной поддержки традиционно использовали режим РЕЕР (CPAP, EPAP) с уровнем давления от 5 до 10—12 см вод.ст. либо его сочетание с поддержкой инспираторного давления (PSV) — (IPAP). В настоящее время режимы НИВЛ практически ничем не отличаются от режимов инвазивной ИВЛ (CPAP, CPAP+PS, вентиляция с управляемым давлением и гарантированным дыхательным объемом (ДО) (Pressure-controlled ventilation volume guaranteed — PCV-VG), пропорциональная вспомогательная вентиляция (Proportional Assist Ventilation — PAV+и Proportional Pressure Support Ventilation — PPS), адаптивная поддерживающая вентиляция (Adaptive Support Ventilation — ASV). В настройках аппарата существует настройка резервного режима вентиляции, а также возможна настройка как инспираторного, так и экспираторного триггеров. Рандомизированные исследования не показали преимуществ какого-либо режима при НИВЛ. У пациентов с сонным апноэ используют НИВЛ в режиме CPAP.

Стандартная методика проведения НИВЛ:

— Установить величину РЕЕР 5 см вод.ст.

— Подобрать уровень поддержки инспираторного давления (PS, IPAP) индивидуально путем ступенчатого увеличения с 5—8 см вод.ст. до достижения ДО, равного 6—8 мл на 1 кг должной массы тела (ДМТ) (расчет ДМТ (кг) осуществляется по следующим формулам: мужчины = 50 + 0,91 × (рост, см – 152,4), женщины = 45,5 + 0,91 × (рост, см – 152,4). Как правило, это достигается при величине PS 10—16 см вод.ст.

— Установить минимальную чувствительность триггера, при которой нет аутотриггирования, — (–)1,5—(–)2,0 см вод.ст. для триггера давления, 2—3 л/мин для триггера потока.

— Установить инспираторную фракцию кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2) на минимальном уровне, который обеспечивает насыщение гемоглобина кислородом (SpO2) 88—95%.

— Настроить чувствительность экспираторного триггера для улучшения синхронизации с респиратором (стандартная настройка 25% обычно не подходит для пациентов с активными попытками вдоха и при ХОБЛ, таким пациентам следует установить чувствительность на 40—50%),

— Увеличить РЕЕР до 8—10 см вод.ст. у пациентов с SpO2 менее 88% на фоне FiO2 0,3 при переносимости повышения РЕЕР.

Высокие уровни PEEP/CPAP (>12 см вод.ст.) и/или PS (>20 см вод.ст.), несмотря на временное улучшение оксигенации, приводят к дискомфорту больного и снижению эффективности НИВЛ.

Уменьшение диспноэ, как правило, достигается вскоре после настройки адекватного режима вентиляции, в то время как коррекция гиперкапнии и/или гипоксемии может занимать нескольких часов.

В первые часы вспомогательная неинвазивная вентиляция легких должна проводиться в постоянном режиме. Далее, после постепенного снижения респираторной поддержки, возможен переход на НИВЛ сеансами по 3—6 ч в день вплоть до полной ее отмены.

Рекомендация 15. Рекомендуется в процессе проведения НИВЛ осуществлять мониторинг и оценку эффективности неинвазивной вентиляции легких. При неэффективности масочной вентиляции следует незамедлительно интубировать трахею и начать инвазивную ИВЛ (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).

Комментарии. В процессе НИВЛ необходимо проводить мониторинг следующих параметров:

— степень утечки из контура;

— синхронизация с вентилятором;

— уровень артериального давления и частота сердечных сокращений;

— участие в дыхании вспомогательных дыхательныхмышц;

Через час от начала НИВЛ следует оценить ЧД, ДО (в литрах), PaO2/FiO2, PaCO2. При нарастании ЧД, увеличении соотношения ЧД/ДО выше 100, снижении PaO2/FiO2 ниже 175 мм рт.ст., нарастании уровня PaCO2 НИВЛ следует признать неэффективной.

В большинстве случаев первые сутки являются решающим периодом в определении успешности НИВЛ. В этот период пациент должен находиться под особо тщательным контролем. При улучшении физиологических показателей в течение суток высока вероятность эффективности НИВЛ.

При наличии критериев неэффективности НИВЛ следует прекратить проведение НИВЛ, интубировать трахею и продолжить ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Задержка времени интубации трахеи в этом случае приводит к ухудшению прогноза.

Критерии неэффективности НИВЛ:

1) неспособность больного переносить маску вследствие дискомфорта или боли;

2) неспособность масочной вентиляции улучшить газообмен или уменьшить диспноэ;

3) необходимость эндотрахеальной интубации для санации секрета трахеобронхиального дерева или защиты дыхательных путей;

4) нестабильность гемодинамики;

5) ишемия миокарда или жизнеугрожающие аритмии;

6) угнетение сознания или делирий;

7) увеличение ЧД;

8) увеличение соотношения ЧД/ДО выше 100;

9) PaO2/FiO2 ниже 175 через час от начала НИВЛ;

10) нарастание PaCO2.

4. Неинвазивная высокопоточная оксигенация

Высокопоточная (высокоскоростная) оксигенотерапия (ВПО) является разновидностью кислородотерапии, однако в большинстве исследований ее сравнивают с НИВЛ ввиду некоторой схожести физиологического и клинического эффектов. В отличие от НИВЛ при использовании ВПО невозможно создать управляемое конечное экспираторное давление, контролировать объем вдоха и минутную вентиляцию легких. В то же время ВПО имеет несомненные преимущества перед традиционной оксигенотерапией, более комфортна, лишена многих недостатков НИВЛ.

4.1. Оборудование

ВПО реализуется посредством генератора высокоскоростного потока газа (до 60 л/мин и более). ВПО включает различные системы для эффективного увлажнения и согревания газовой смеси. Принципиальным является наличие возможности пошаговой регуляции скорости потока и температуры, точной установки фракции кислорода. Современные системы ВПО располагают специальными дыхательными контурами из полупроницаемого материала, не допускающего образования конденсата, а также оригинальными носовыми или трахеостомическими канюлями.

4.2. Механизмы клинической эффективности ВПО

В основе клинической эффективности ВПО лежит возможность создания высокой скорости потока газа (до 60 л/мин), что обеспечивает следующее:

— высокая скорость потока газа, равная или превышающая скорость потока при вдохе больного, минимизирует «примешивание» комнатного воздуха и позволяет поддерживать заданную высокую фракцию кислорода [66];

— высокая скорость потока газа соответствует высокой скорости газа при вдохе больных с ОДН, в результате чего уменьшается ЧД, увеличивается ДО, это приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ДН;

— высокая скорость потока газа улучшает элиминацию углекислого газа и альвеолярную вентиляцию, уменьшая объем анатомического мертвого пространства, что приводит к уменьшению гиперкапнии, снижению работы дыхания, увеличению оксигенации и снижению степени ДН [67];

— высокая скорость потока газа обеспечивает улучшение газообмена за счет генерирования невысокого (1—4 мбар) положительного давления в гортаноглотке и ВДП (СРАР-подобный эффект) [68—70];

— высокая скорость потока газа снижает работу дыхания пациента [71];

— положительные респираторные эффекты высокой скорости потока газа не сопровождаются ухудшением кардиогемодинамики.

4.3. Показания к применению ВПО

Рекомендация 16. В целом показания к началу ВПО соответствуют показаниям к НИВЛ. Преимущества ВПО перед НИВЛ продемонстрированы у пациентов с внебольничной пневмонией (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В), гипоксемической ОДН при иммуносупрессии (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В), при кардиогенном отеке легких (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — С), при обострении ХОБЛ и в профилактике постэкстубационной ОДН (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — В).

Комментарии. В мультицентровом рандомизированном исследовании, включившем пациентов с первичной патологией легких (внебольничная пневмония — более 60% пациентов, госпитальная пневмония) а также иммуносупрессией, продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией и НИВЛ [44]. В мультицентровом рандомизированном исследовании продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи и летальности при применении ВПО не только по сравнению со стандартной оксигенотерапией, но и по сравнению с НИВЛ [55, 72].

У пациентов с кардиогенным отеком легких легкой и средней степени тяжести в рандомизированном исследовании продемонстрировано снижение частоты дыхания при применении ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией [73].

У пациентов с ХОБЛ, получающих оксигенотерапию на дому, продемонстрировано уменьшение частоты обострений ХОБЛ при 6-часовом ежедневном использовании ВПО [74—76].

В рандомизированном исследовании у пациентов плановой хирургии с низкой степенью риска развития послеоперационной ДН в послеоперационном периоде продемонстрировано снижение частоты интубации трахеи при применении ВПО по сравнению со стандартной оксигенотерапией [77]. У пациентов в плановой кардиохирургии с развившейся после оперативного вмешательства гипоксемией продемонстрирована эквивалентность ВПО иНИВЛ в частоте интубации трахеи и летальности [78—80].

Рекомендация 17. Рекомендуется использовать ВПО при ожидаемой трудной интубации трахеи и в паллиативной медицине (уровень достоверности доказательств — 2, уровень убедительности рекомендаций — С).

Комментарии. В клинических исследованиях продемонстрировано обеспечение адекватной артериальной оксигенации у пациентов с прогнозируемой трудной интубацией трахеи (Mallampati score, 2—4-я степень) в течение 5—6 мин [81, 82].

У пациентов, получающих паллиативную помощь, ВПО позволяет уменьшить степень диспноэ и избежать применения НИВЛ [83].

4.4. Алгоритм применения ВПО

Рекомендация 18. При настройке ВПО следует использовать определенный алгоритм (уровень достоверности доказательств — 4, уровень убедительности рекомендаций — С).

Комментарии. В настоящее время нет однозначного мнения относительно наиболее оптимального алгоритма выбора первичных настроек ВПО и последующей их коррекции у больных с ДН различного генеза.

Основными критериями использования ВПО являются:

— Развитие Д.Н. различного генеза в отсутствие показаний для немедленной интубации и начала ИВЛ.

— Начинать ВПО следует только после достижения температуры газовой смеси не менее 37 °C и постоянно контролировать этот показатель.

— При манифестации паренхиматозной ОДН целесообразно начинать ВПО с фракцией кислорода 0,3—0,4.

— При манифестации паренхиматозной ОДН целесообразно начинать ВПО с невысокой скоростью потока газа — 20—30 л/мин, при необходимости с последующим увеличением скорости потока.

— В отсутствие эффекта целесообразно постепенно увеличивать скорость потока газа, ориентируясь на показатели газообмена и состояние больного.

— В отсутствие эффекта можно увеличивать фракцию кислорода.

— При развитии гиперкапнической ОДН можно начинать ВПО с высокой скоростью потока газа — 50—60 л/мин.

— На этапе прекращения ИВЛ в раннем постэкстубационном периоде можно начинать ВПО с высокой скоростью потока газа — 50—60 л/мин.

— В настоящее время отсутствуют четкие рекомендации по прекращению ВПО. Общие алгоритмы отлучения от ВПО аналогичны основным принципам снижения РП:

— Постепенное снижение скорости потока газа — на5 л/мин каждые 6—8 часов.

— Переход на традиционную оксигенотерапию или спонтанное дыхание при скорости потока газа ≤20 л/мин и FiO2<0,5 при адекватных показателях газообмена и в отсутствие признаков нарастания ДН.

— По показаниям периодическое возобновление ВПО (сеансы) на этапе прекращения РП.

4.5. Противопоказания к применению ВПО

Рекомендация 19. В настоящее время не описано каких-либо существенных неблагоприятных эффектов и осложнений во время проведения ВПО (уровень достоверности доказательств — 4, уровень убедительности рекомендаций — С).

Комментарии. Простота использования метода и «дружелюбный» интерфейс приборов минимизируют потенциальную возможность ошибок в результате «человеческого фактора». Эффективное увлажнение и согревание газовой смеси обеспечивают защиту ВДП и легких. У пациентов с ХОБЛ при использовании ВПО с высокой фракцией кислорода возможно развитие респираторного ацидоза вследствие снижения ЧД и гиповентиляции.

5. Реабилитация и диспансерное наблюдение

Рекомендация 20. Рекомендуется проводить реабилитацию пациентов, получающих неинвазивную вентиляцию (уровень достоверности доказательств — 4, уровень убедительности рекомендаций — С).

Комментарии. Основные реабилитационные мероприятия направлены на регресс проявлений ДН и базируются на общих принципах ведения пациентов с острой или обострением хронической ДН.

Критерии оценки качества медицинской помощи представлены в табл. 1.

Таблица 1. Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врач анестезиолог-реаниматолог.

2. Студенты медицинских вузов, ординаторы, аспиранты.

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (табл. 2, 3). Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств) Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Клинические рекомендации обновляются каждые3 года.

Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» (с изменениями и дополнениями).

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 декабря 2015 г. № 1024н «О классификации и критериях, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы».

Алгоритм ведения пациента представлен в Приложении Б.

Приложение А1. Состав рабочей группы

Власенко А.В. — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и неотложной медицины ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Грицан А.И. — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, директор КГБОУ ДПО «Красноярский краевой центр повышения квалификации специалистов со средним медицинским образованием», президент Красноярской краевой ассоциации анестезиологов и реаниматологов, главный внештатный специалист анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Красноярского края, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Сибирского федерального округа, вице-президент Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Киров М.Ю. — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России.

Колесниченко А.П. — д.м.н., проф., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ИПО ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России.

Лебединский К.М. — д.м.н., проф., заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии им. В.Л. Ваневского ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России.

Николаенко Э.М. — д.м.н., проф., руководитель Центра анестезиологии и реанимации НЧУЗ «Научный клинический центр открытого акционерного общества «Российские железные дороги».

Проценко Д.Н. — главный врач ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 40» Департамента здравоохранения города Москвы, к.м.н., доц., зав. кафедрой анестезиологии и реаниматологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, член Президиума Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Ярошецкий А.И. — д.м.н., заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Приложение В. Информация для пациента

Заболевания органов дыхания встречаются очень часто. Существуют убедительные доказательства в поддержку использования неинвазивной вентиляции легких у пациентов с острой дыхательной недостаточностью на фоне обострения хронических обструктивных заболеваний легких, острого кардиогенного отека легких или иммуносупрессии. Кроме этого, применение неинвазивной вентиляции легких сокращает частоту неудачных экстубаций у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких.

Неинвазивная вентиляция сокращает риск развития нозокомиальной пневмонии в 3—5 раз по сравнению с инвазивной вентиляцией легких, особенно у пациентов с иммуносупрессией.

Однако следует помнить о следующих осложнениях неинвазивной вентиляции легких:

1. Нарушение выведения углекислого газа может быть связано с рециркуляцией газа в дыхательном контуре. Для предотвращения повторного вдыхания углекислого газа необходимо обеспечить адекватный дыхательный объем, увеличить время выдоха, использовать достаточный уровень положительного давления в конце выдоха.

2. Клаустрофобия может проявляться дискомфортом, страхом, чувством стеснения и удушья. Это может быть одной из причин, по которой придется отказаться от проведения неинвазивной вентиляции легких. Для купирования данного состояния необходимо правильно подобрать маску, аккуратно приложить ее к лицу и зафиксировать. Начинать вентиляцию нужно с осторожностью, например с режима СРАР 5 см вод.ст. и затем постепенно добавлять поддержку давлением до улучшения состояния пациента. Можно попытаться успокоить пациента или рассмотреть использование легкой седации, сменить аппарат для проведения неинвазивной вентиляции легких.

3. Повреждение кожи лица (эритема, язвы) в области прилегания маски происходит в 5—30% случаев после нескольких часов вентиляции и в 100% случаев после двух суток процедуры. Это состояние является одним из основных факторов, который может ограничить толерантность и сроки проведения неинвазивной вентиляции легких. Необходим корректный подбор маски, важно использовать интерфейс с меньшей зоной маски и большей областью упругой прокладки в области лба.

4. Аэрофагия и растяжение желудка встречаются у 5—40% пациентов. Во время неинвазивной вентиляции легких объем вентиляции распределяется между легкими и желудком. То, насколько это будет существенно, влияет на сопротивление дыхательных путей, состояние пищеводного сфинктера, скорость потока, величину дыхательного объема, время вдоха. При необходимости следует рассмотреть вопрос об установке желудочного зонда и использовании прокинетиков. Раздувание желудка может спровоцировать рвоту и аспирацию желудочного содержимого с развитием серьезных осложнений.

Выбор респиратора, адекватные параметры вентиляционной поддержки, навыки персонала, детальный клинический и инструментальный мониторинг имеют решающее значение для минимизации риска осложнений во время проведения неинвазивной вентиляции легких.

После проведенного курса лечения в стационаре при выписке больному рекомендуют продолжить лечение. Необходимо наблюдать за своим состоянием и регулярно посещать врача.

Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Сведения об авторах

Ярошецкий А.И. — д.м.н., зав. отделом анестезиологии и реаниматологии НИИ клинической хирургии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва; е-mail: dr.intensivist@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-1484-092X

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Ярошецкий А.И., Власенко А.В., Грицан А.И., Киров М.Ю., Колесниченко А.П. , Лебединский К.М., Николаенко Э.М., Проценко Д.Н. Применение неинвазивной вентиляции легких (второй пересмотр). Анестезиология и реаниматология. 2019;6:5-19. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology20190615

Автор, ответственный за переписку: Ярошецкий А.И. —
е-mail: dr.intensivist@gmail.com

* Особенности применения НИВЛ при различных нозологиях описаны в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки».

* Подробное описание представлено в разделе 2 «Основные показания и противопоказания для проведения неинвазивной респираторной поддержки».